🩸 停经与阴道流血_HPO轴_鉴别诊断

一、 停经 (Amenorrhea)

定义

停经：指从末次月经开始，至少 6 个月 或 3 个周期 未行经。

1. 病因分类

类别	类型	常见病因	原理 (Mechanism)
生理性	—	青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后。	激素抑制/衰竭：如哺乳期高泌乳素抑制GnRH；绝经后卵泡耗竭。
病理性	原发性	年满 14 岁尚无第二性征发育，或年满 16 岁尚无月经。 见于 Turner 综合征 (遗传)、处女膜闭锁 (苗勒管异常)。	先天缺陷：性腺发育不全（无卵泡分泌激素）或解剖道阻塞（经血出不来）。
	继发性	曾建立正常月经周期，后因病停止。 见于下表 HPO 轴异常。	—

2. 继发性停经的解剖定位 (HPO 轴)

• 下丘脑性：精神应激、体重骤降 (神经性厌食)、剧烈运动、肿瘤。

  💡 原理：GnRH脉冲受抑。下丘脑对压力/能量状态极敏感，通过皮质醇或瘦素信号关闭“生殖开关”。

• 垂体性：希恩综合征 (产后大出血致垂体缺血坏死)、垂体微腺瘤 (高泌乳素血症)。

  💡 原理：供血脆弱性。妊娠期垂体增生肥大，需血量倍增，但供血血管未相应增加。一旦产后大出血休克，垂体最先缺血坏死。

• 卵巢性：卵巢早衰 (POF)、多囊卵巢综合征 (PCOS)、肿瘤。

  💡 原理：排卵障碍。PCOS因雄激素过高/胰岛素抵抗，卵泡发育停滞，无法形成优势卵泡排卵，无黄体生成，无孕激素撤退性出血。

• 子宫性：Asherman 综合征 (宫腔粘连)、子宫切除术后。

  💡 原理：靶器官破坏。内膜基底层受损（如刮宫过度）形成瘢痕，无法对激素产生反应性增生和脱落。

• 其他：甲亢/甲减、肾上腺疾病、药物 (抗精神病药)。

二、 阴道流血 (Vaginal Bleeding)

1. 病因概览

1. 妊娠相关 (育龄期首选排除)：流产、异位妊娠、葡萄胎、前置胎盘、胎盘早剥。
2. 内分泌失调：功能失调性子宫出血 (功血)。
3. 炎症：阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎。
4. 肿瘤：
   • 良性：子宫肌瘤 (黏膜下)、宫颈息肉。
   • 恶性：宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌。
5. 损伤/异物：IUD (节育器)、外伤。
6. 全身疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障。

2. 临床表现与鉴别 (核心考点)

A. 有周期规律的出血 (Cyclic Bleeding)

特征：与月经周期关联明确，节奏可循。

类型	定义	常见病因/机制	原理 (Mechanism)
经量增多	周期正常，量 > 80ml 或经期延长	子宫肌瘤 (黏膜下)、子宫腺肌病、IUD。	面积+收缩： 1. 宫腔变大，内膜脱落面积增加。 2. 肌瘤/腺肌病阻碍子宫平滑肌收缩，无法有效压迫血管止血。
经间出血	两次月经中间的少量出血	排卵期出血 (激素波动致内膜脱落)。	激素波动：排卵瞬间雌激素短暂下降，无法维持内膜生长，导致部分内膜突破性出血。
经前/后点滴	月经前后持续数日	黄体功能不全 (经前)、内膜修复不良 (经后)。	黄体萎缩异常：黄体过早萎缩（提前出血）或萎缩不全（淋漓不尽）。

B. 无周期规律的出血 (Acyclic Bleeding)

特征：与月经周期无关，节奏紊乱，警惕恶性病变。

类型	定义	“题眼” / 警示病因	原理 (Mechanism)
接触性出血	性交/妇检后立即出血	宫颈癌 的典型早期信号；宫颈息肉。	血管脆性：肿瘤组织生长快，新生血管丰富但管壁薄脆，缺乏平滑肌层，轻微机械触碰即破裂。
绝经后出血	绝经 ≥1 年后再次出血	子宫内膜癌 (首要排查)、宫颈癌。	无对抗刺激：外源性或内源性雌激素长期单一刺激内膜（缺乏孕激素拮抗）$\to$ 增生/癌变 $\to$ 缺血坏死出血。
停经后出血	生育期停经一段时间后出血	妊娠并发症 (流产、宫外孕、葡萄胎)。	滋养细胞破坏：胚胎/滋养细胞侵蚀血管，或激素水平不足维持蜕膜生长。
无规律出血	量、间隔、时长均无规律	无排卵性功血 (青春期/围绝经期)、晚期癌、黏膜下肌瘤。	雌激素突破性出血： 无排卵 $\to$ 无孕激素 $\to$ 内膜受单一雌激素刺激持续增生（像危墙） $\to$ 供血不足时无规律局部脱落（墙皮随机掉）。
外伤后出血	有明确外伤史	骑跨伤、性交损伤。	—
阴道排液	间歇性排出水样/血性液体	输卵管癌 (特征性表现)。	管腔积液：癌组织阻塞输卵管伞端，分泌液积聚，压力高时阵发性排入宫腔流出。

考试重点 & 临床思维

1. 规律 vs 不规律：
   • 有规律 → 多为良性器质性病变 (肌瘤) 或排卵性内分泌问题。
   • 无规律 → 警惕恶性 (接触性、绝经后) 或妊娠相关。
2. 概念辨析：
   • 停经后出血 ≠ 绝经后出血。前者查 HCG (妊娠)，后者查 分段诊刮 (内膜癌)。
3. 接触性出血：看到此描述，条件反射想到 宫颈病变。

极简版

接触性出血（同房/妇检后出血）是哪种肿瘤的特征性信号？ ? 宫颈癌。 考点：只要看到“接触性出血”，第一反应必须是宫颈病变。

绝经后出血（绝经 $\ge$ 1年再次出血）首要排查哪种恶性肿瘤？ ? 子宫内膜癌。 考点：老年女性“见红”，非癌即瘤，重点查内膜。

月经周期规律，但经量明显增多（>80ml）。最常见的良性器质性病变是？ ? 子宫肌瘤（黏膜下）。 考点：周期乱=内分泌/癌；周期稳量大=子宫大了（肌瘤）。