⚡🫀 常见心律失常 (Common Cardiac Arrhythmias)
核心概念
心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心电图是其诊断的金标准。理解心律失常需掌握正常心脏传导系统与心电图各波形的对应关系。
一、正常窦性心律及窦性心律失常
- 正常窦性心律 (Normal Sinus Rhythm) 定义：激动起源于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。
心电图特征：
- P波方向：在 I、II、aVF、V4-V6导联直立，在 aVR导联倒置。
- 频率：成人 60~100次/分。
- PR间期：0.12~0.20秒。
- 节律：基本规则，同一导联PP间期差异 <0.12秒。
- 窦性心律失常 (Sinus Arrhythmias)
| 类型 | 心电图特征 | 常见原因/临床意义 |
|---|---|---|
| 窦性心动过速 | 窦性P波，频率 >100次/分 | 运动、紧张、发热、甲亢、贫血、心衰 |
| 原理解析 | 窦房结自律性增高。 | 交感兴奋或疾病状态使基础节律加速。 |
| 窦性心动过缓 | 窦性P波，频率 <60次/分 | 运动员、迷走神经张力高、甲减、颅内压增高、药物（β阻滞剂） |
| 原理解析 | 窦房结自律性降低。 | 迷走张力增高或药物抑制了起搏点兴奋性。 |
| 窦性心律不齐 | 窦性P波，PP间期差异 >0.12秒 | 多见于青少年，常与呼吸有关（吸气时快，呼气时慢） |
| 原理解析 | 窦房结自律性受呼吸周期影响而周期性波动。 | 吸气时交感张力反射性增高，呼气时迷走张力增高。 |
| 窦性停搏 | 规律的PP间距中，突然出现长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系 | 病态窦房结综合征、心肌缺血、药物中毒。常继发逸搏或逸搏心律 |
| 原理解析 | 窦房结暂时不能形成或发出冲动。 | 起搏细胞功能障碍，导致心脏“停跳”一段时间。 |
| 病态窦房结综合征 (SSS) | 1. 持续窦性心动过缓（<50次/分） 2. 窦性停搏或窦房阻滞 3. 慢-快综合征（缓慢性心律失常基础上出现室上速、房颤等） | 起搏传导系统退行性变、冠心病、心肌病等 |
| 原理解析 | 窦房结起搏和传导功能全面衰竭。 | “司令部”失灵，导致过慢、暂停，或触发下级“叛乱”（快速心律失常）。 |
考试重点：窦性心律判断
*确定窦性心律最主要的依据：P波方向（II、aVF直立，aVR倒置）。 *窦性心律不齐的诊断标准：PP间期之差 > 0.12秒。 窦性停搏的特征：长PP间期与正常PP间期无倍数关系；而二度II型窦房阻滞的长PP间期是正常PP间期的整倍数。
二、期前收缩 (Premature Contractions) 也称早搏，是最常见的心律失常。根据起源部位分为房性、交界性和室性（最常见）。
| 类型 | 心电图特征 | 代偿间歇 | 临床意义/机制 |
|---|---|---|---|
| 室性期前收缩 (PVC) | 1. 提前出现的宽大畸形QRS波（时限>0.12s） 2. 其前无相关P波 3. T波方向与QRS主波方向相反 | 完全性（期前收缩前后两个窦性P波间距等于正常PP间距的2倍） | 可见于正常人、心脏病患者。联律间期固定多为折返，不固定多为自律性增高。 |
| 原理解析 | 心室内异位灶在窦性冲动到达前抢先激动心室。 | 室早未逆传干扰窦房结节律，故窦房结节律未被打乱。 | 心室肌某处兴奋性异常增高或存在微小折返环路。 |
| 房性期前收缩 (PAC) | 1. 提前出现的异位P‘波，形态与窦性P波不同 2. PR间期 ≥ 0.12s 3. QRS波群通常正常（伴差传时可宽大） | 不完全性（期前收缩前后两个窦性P波间距小于正常PP间距的2倍） | 可见于正常人、心脏疾病、肺部疾病等。 |
| 原理解析 | 心房内异位灶提前发出冲动，经正常路径下传心室。 | 房早常逆传重置窦房结节律，使下一次窦性冲动提前发放。 | 心房肌局部自律性增高或微折返。 |
| 交界性期前收缩 | 1. 提前出现的QRS波，形态通常正常 2. 可见逆行P‘波（II、III、aVF倒置），可在QRS前、中、后 3. PR间期 < 0.12s 或无P‘波 | 多为完全性 | 机制类似房性早搏。 |
| 原理解析 | 房室交界区异位灶提前发出冲动，可同时向心房（逆行）和心室（前传）传导。 | 是否完全取决于是否逆传至心房并干扰窦房结。 | 交界区自律性增高。 |
考试重点：室性早搏诊断
*典型心电图表现：提前出现的宽大畸形QRS波（时限>0.12s） + 完全性代偿间歇。 *计算题眼：若题干给出心率（如80次/分）和早搏前后的RR间距（如1.5秒），恰好是正常RR间期（0.75秒）的2倍，即为完全性代偿间歇，支持室早诊断。
三、异位性心动过速 (Ectopic Tachycardia)
| 类型 | 心电图特征 | 频率 | 关键鉴别点 |
|---|---|---|---|
| 阵发性室上性心动过速 (PSVT) | 1. 突发突止 2. QRS形态一般正常（伴差传时可宽大） 3. 节律绝对规则 | 150-250次/分 | 最常见机制为房室结折返性心动过速 (AVNRT) 和房室折返性心动过速 (AVRT，与预激相关)。 |
| 原理解析 | 通常由心房、房室结或旁路构成的折返环路引起。 | 折返环路小，传导快，故心率极快且规整。 | “环形运动”是快速而规律的根源。 |
| 室性心动过速 (VT) | 1. QRS波群宽大畸形，时限>0.12s 2. 节律可稍不齐 3. 可见 房室分离（P波与QRS波无关）、心室夺获或室性融合波 | 100-250次/分 | 房室分离是诊断室速的重要依据。 |
| 原理解析 | 心室内异位灶快速连续放电，或心室内大折返。 | 激动在心室肌内缓慢传导，故QRS宽大；心房仍受窦房结控制，故房室分离。 | 心房和心室各自为政，互不干扰。 |
| 非阵发性心动过速 （加速性自主心律） | 1. 渐起渐止 2. QRS波形态：交界性者正常，室性者宽大 | 交界性：70-130次/分 室性：60-100次/分 | 频率接近窦性心律，易发生竞争，常见于心肌梗死、心肌炎等。 |
| 原理解析 | 房室交界区或心室潜在起搏点自律性病理性增高，但增幅不大。 | 频率与窦性心律相近，两者会竞争控制心室。 | “备用起搏点”变得过于活跃。 |
四、扑动与颤动 (Flutter and Fibrillation)
| 类型 | 心电图特征 | 频率 | 临床听诊/体征 |
|---|---|---|---|
| 心房扑动 (AFL) | 1. 正常P波消失，代之以连续、规律的锯齿状扑动波 (F波) 2. F波频率 250-350次/分 3. 心室律可规则（固定比例下传，如2:1、4:1）或不规则 | 房率：250-350 室率：取决于下传比例 | 心律可规则或不规则，取决于下传比例是否固定。 |
| 原理解析 | 心房内存在一个固定、快速的大折返环路（通常在右房）。 | 规律的环形运动产生规律的F波。 | 心房规律快速地收缩，但房室结不能全部下传。 |
| 心房颤动 (AF) | 1. 正常P波消失，代之以大小、形态、间距均不等的颤动波 (f波) 2. f波频率 350-600次/分 3. RR间期绝对不规则（心室律绝对不齐） 4. QRS波形态一般正常 | 房率：350-600 室率：100-160（未控制时） | 听诊三联征： 1. 第一心音强弱不等 2. 心律绝对不齐 3. 脉搏短绌（脉率<心率） |
| 原理解析 | 心房内存在多个杂乱无章的微折返环路或触发灶。 | 心房完全失去协调收缩，变为蠕动；不规则冲动不规则下传心室。 | 心房“乱颤”，心室反应随之绝对不齐。 |
| 心室扑动 (VFL) | 无法分辨QRS-T波，呈正弦波图形，波幅大而规则 | 200-250次/分 | 血流动力学等同于心脏停搏，为致命性心律失常。 |
| 原理解析 | 心室内快速、规则的大折返。 | 心室肌进行快速同步收缩-舒张，但无效泵血。 | “电机被分离”，有电活动但无有效收缩。 |
| 心室颤动 (VF) | 无法分辨QRS-T波，代之以快速、不规则、低振幅的颤动波 | 200-500次/分 | 心脏失去有效收缩，患者意识丧失，必须立即电除颤。 |
| 原理解析 | 心室内存在多个不同步的微折返或快速激动灶。 | 心室肌完全失去协调性，各部分肌纤维杂乱颤动。 | 心脏完全停止泵血，血液循环中断。 |
考试重点：心房颤动
心电图三大特征：P波消失，代之以f波；RR间期绝对不规则；QRS波通常正常。 听诊三大特征：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。 “脉搏短绌”的定义：脉率少于心率，见于房颤。 原理解析：部分微弱的心室收缩不能产生有效的脉搏搏动。
五、心脏传导阻滞 (Heart Blocks)
- 窦房传导阻滞 (Sinoatrial Block)
- 二度I型（文氏型）：PP间期逐渐缩短，直至出现一次P波脱漏（长PP间期），长PP间期 < 两倍正常PP间期。
- 原理解析：窦房结传导能力进行性衰减，直至一次冲动完全被阻滞。
- 二度II型：在规律PP间期中，突然出现P波脱漏，长PP间期等于正常PP间期的整数倍。
- 原理解析：窦房结传导能力“全或无”式失效。
- 房内传导阻滞 (Intra-atrial Block) 心电图表现：P波增宽 ≥ 0.12s，呈双峰，峰间距 ≥ 0.04s（即“二尖瓣型P波”）。
- 原理解析：心房内（尤其是房间束）传导延迟，使左心房除极明显滞后。
- 房室传导阻滞 (Atrioventricular Block, AVB)
| 分度 | 心电图特征 | 阻滞部位/意义 |
|---|---|---|
| 一度AVB | PR间期固定延长 > 0.20s（老年人>0.22s），每个P波后均有QRS波。 | 房室结或希氏束，通常无症状。 |
| 原理解析 | 房室交界区传导速度减慢，但所有冲动仍能下传。 | |
| 二度I型AVB （文氏型/Mobitz I） | PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS波脱漏；脱漏后的PR间期恢复至最短；如此周而复始。 | 多在房室结，多为可逆性，预后较好。 |
| 原理解析 | 房室结传导能力进行性衰减（类似疲劳），直至一次冲动完全被阻滞，阻滞后得以恢复。 | |
| 二度II型AVB （Mobitz II） | PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群，房室传导比例固定（如2:1、3:1）或不固定。 | 多在希氏束或以下，易进展为三度AVB，预后较差。 |
| 原理解析 | 阻滞部位以下的传导系统存在固定病变，传导呈“全或无”方式。 | |
| 三度AVB （完全性） | 1. P波与QRS波完全无关（房室分离） 2. 心房率 > 心室率 3. 心室律由逸搏心律维持：交界性逸搏（40-60次/分，QRS正常）或室性逸搏（20-40次/分，QRS宽大） | 阻滞部位以下起搏点控制心室，需起搏器治疗。 |
| 原理解析 | 房室交界区完全不能传导任何冲动，心房心室各自独立跳动。 |
- 束支传导阻滞 (Bundle Branch Block, BBB)
| 类型 | 心电图特征 | QRS时限 | 图形特点（胸导联） |
|---|---|---|---|
| 右束支传导阻滞 (RBBB) | V1、V2导联QRS呈 rsR‘型（“M”型）；I、V5、V6导联S波宽钝。 | ≥ 0.12s （完全性） | “ |
| 原理解析 | 右束支中断，右室激动需从左室经心肌缓慢传导过来，故右室除极延迟且缓慢。 | ||
| 左束支传导阻滞 (LBBB) | V1、V2导联呈宽而深的 QS或rS波；I、V5、V6导联R波宽钝、顶峰切迹，无q波。 | ≥ 0.12s （完全性） | “ |
| 原理解析 | 左束支中断，室间隔和左室壁激动顺序完全改变，除极过程显著延长。 |
六、逸搏和逸搏心律 (Escape Beats and Rhythms) 定义：高位起搏点功能障碍时，低位起搏点被动性发出激动，是生理性保护机制。
-
原理解析：当“上级领导”（如窦房结）失职时，“下级员工”（交界区或心室）自动接班，防止心脏停跳。
-
交界性逸搏心律：频率 40~60次/分，QRS形态正常。
- 原理解析：房室交界区作为第一备用起搏点启动。
-
室性逸搏心律：频率 20~40次/分，QRS宽大畸形。
- 原理解析：当交界区也失效时，心室作为最后备用起搏点启动。
临床意义：见于严重窦性心动过缓、窦性停搏、高度或三度AVB。
考试重点：传导阻滞与逸搏
- 三度AVB的心电图核心：房室分离（P波与QRS波无关）且心房率快于心室率。
- 逸搏心律的性质：是一种被动性、保护性的备用起搏机制。
七、预激综合征 (Pre-excitation Syndrome) 典型（WPW型）心电图特征：
- PR间期缩短 < 0.12秒。
- QRS起始部粗钝（δ波）。
- QRS时限 ≥ 0.12秒（由于δ波）。
- 继发性ST-T改变。
- 原理解析：心房冲动同时通过正常房室结通路（慢）和异常旁路（快）下传，旁路预先激动部分心室肌形成δ波，PR间期缩短。
临床意义：房室间存在异常旁路，易引发房室折返性心动过速 (AVRT)。
考试重点：预激综合征
- 心电图典型三联征：PR间期缩短、δ波、QRS增宽。
- 易错选项：“PR间期 ≥ 0.12s” 不是预激综合征的表现。
八、真题考点总览与“题眼”
真题核心考点总结
- 心电图的金标准地位：对各类心律失常具有绝对诊断价值。
- 房颤的“绝对不齐”：无论是心电图（RR间期）还是听诊（心律），房颤的特征都是“绝对不齐”。
- 脉搏短绌：特指房颤时脉率少于心率的体征。
- 室性早搏的代偿间歇：完全性代偿间歇是其特征。
- 预激综合征的PR间期：一定是缩短的（<0.12s）。
- 三度房室传导阻滞：记住“P波与QRS波各跳各的，房率 > 室率”。
- 危急识别：心室扑动/颤动是致命性的，图形特点是无法分辨正常QRS-T波。
记忆口诀与类比
心脏传导系统比作“火车站”： 正常窦性心律：总站（窦房结）正点发车。 早搏：小站（异位灶）抢在总站前发了一趟车。 心动过速：某个站点疯狂连续发车。 颤动（房颤/室颤）：调度瘫痪，站内车辆乱撞（无效收缩）。 传导阻滞：铁路断了或信号坏了（一度：晚点；二度：部分停运；三度：完全中断）。 逸搏：总站停工，备用小站发慢车维持最低运营。
一份心电图显示：P波在II、aVF导联直立，aVR倒置，频率70次/分，节律基本规整。这是什么心律？ ? 这是 正常窦性心律。 关键特征：符合窦性P波方向，频率60-100次/分，同一导联PP间期差异<0.12秒。
一份心电图显示窦性P波，频率为110次/分，节律规整。这是什么心律失常？ ? 这是 窦性心动过速。 诊断标准：窦性心律，频率 >100次/分。 常见原因：运动、发热、甲亢、心衰等。
一份心电图显示窦性P波，频率为50次/分，节律规整。这是什么心律失常？ ? 这是 窦性心动过缓。 诊断标准：窦性心律，频率 <60次/分。 常见原因：运动员、迷走神经张力高、甲减、药物（如β阻滞剂）等。
一份心电图显示窦性P波，但PP间期差异大于0.12秒，且变化与呼吸周期相关。这是什么心律失常？ ? 这是 窦性心律不齐（呼吸性）。 诊断标准：窦性心律，同一导联PP间期之差 >0.12秒。 临床意义：多见于青少年，通常为生理性。
在规律的窦性心律中，突然出现一个长PP间期，且此长间期与正常PP间期不成倍数关系。这是什么心电图表现？ ? 这是 窦性停搏。 关键特征：长PP间期与正常PP间期无倍数关系，区别于二度II型窦房阻滞（有倍数关系）。
一份心电图显示持续的显著窦性心动过缓（<50次/分），并伴有窦性停搏和阵发性房颤。这最符合什么综合征？ ? 最符合 病态窦房结综合征（慢-快综合征）。 核心特征：缓慢性心律失常（窦缓、窦停）与快速性心律失常（如房颤）交替出现。
一份心电图显示提前出现的宽大畸形QRS波，时限>0.12秒，其前无相关P波，T波与主波方向相反。这是什么？ ? 这是 室性期前收缩（室早）。 典型特征：宽大畸形QRS + 完全性代偿间歇（常见）。
一份心电图显示提前出现的异位P‘波，形态与窦性P波不同，其后的QRS波形态正常，代偿间歇不完全。这是什么？ ? 这是 房性期前收缩（房早）。 典型特征：提前的异位P‘波 + 正常QRS（除非伴差传）+ 不完全性代偿间歇。
患者突发心悸，心电图示心率160次/分，节律绝对规则，QRS波形态正常。最可能的诊断是什么？ ? 最可能诊断：阵发性室上性心动过速。 关键特征：突发突止、心率150-250次/分、节律绝对规则、QRS通常正常。
一份宽QRS波心动过速（心率180次/分）的心电图中，可见房室分离和偶发的室性融合波。这最支持什么诊断？ ? 最支持 室性心动过速 的诊断。 关键证据：房室分离和室性融合波是诊断室速的强力支持点。
一份心电图显示正常P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波），频率300次/分，心室率150次/分（2:1下传）。这是什么心律失常？ ? 这是 心房扑动（2:1下传）。 关键特征：规律的锯齿状F波（250-350次/分），心室律可规则（如下传比例固定）。
一份心电图显示P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则，QRS波形态正常。这是什么心律失常？ ? 这是 心房颤动。 诊断三特征：1. P波消失，代以f波；2. RR间期绝对不规则；3. QRS通常正常。
一份心电图显示无法分辨QRS-T波，呈现规则的正弦波图形，频率约220次/分。这是什么危急情况？ ? 这是 心室扑动。 特征：无法分辨QRS-T，呈规则正弦波，频率200-250次/分。属于致命性心律失常。
一份心电图显示无法分辨QRS-T波，代之以快速、不规则、振幅不一的颤动波。这是什么最危急的心律失常？ ? 这是 心室颤动。 特征：无可识别的QRS-T波，完全杂乱无章的颤动波。必须立即电除颤。
一份心电图显示每个P波后都有QRS波，但PR间期固定延长至0.24秒。这是什么传导阻滞？ ? 这是 一度房室传导阻滞。 特征：PR间期固定延长（>0.20s），但每个心房冲动都能下传心室。
一份心电图显示PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS波脱漏，如此周而复始。这是什么传导阻滞？ ? 这是 二度I型房室传导阻滞（文氏型）。 特征：PR间期进行性延长，直至一次QRS脱漏，脱漏后PR间期恢复。
一份心电图显示PR间期恒定正常，但部分P波后无QRS波群，下传比例固定为2:1。这是什么传导阻滞？ ? 这是 二度II型房室传导阻滞。 特征：PR间期恒定，间歇性QRS脱漏，房室传导比例固定（如2:1, 3:1）。
一份心电图显示P波与QRS波完全无关，心房率80次/分，心室率40次/分，QRS波宽大畸形。这是什么传导阻滞？ ? 这是 三度（完全性）房室传导阻滞。 核心特征：房室分离（P与QRS无关）且心房率 > 心室率，心室由逸搏心律控制。
一份心电图显示V1导联QRS波呈rsR‘型（M型），I、V6导联S波宽钝，QRS时限≥0.12秒。这是什么传导阻滞？ ? 这是 完全性右束支传导阻滞。 特征性图形：V1导联呈rsR‘型，左胸导联（I、V6）S波宽钝。
一份心电图显示V1导联呈宽深的QS波，I、V6导联R波宽钝、顶峰切迹，无q波，QRS时限≥0.12秒。这是什么传导阻滞？ ? 这是 完全性左束支传导阻滞。 特征性图形：V1导联呈QS或rS波，左胸导联（I、V6）R波宽钝切迹。
一份心电图显示PR间期<0.12秒，QRS起始部粗钝（δ波），QRS增宽。这是什么综合征？ ? 这是 预激综合征（WPW型）。 典型三联征：PR间期缩短、δ波、QRS增宽。提示存在房室旁路。
一份心电图显示心率50次/分，QRS波形态正常，其前无相关P波或可见逆行P‘波。这是什么逸搏心律？ ? 这是 交界性逸搏心律。 特征：频率40-60次/分，QRS形态正常，为房室交界区发起的被动性保护心律。
一份心电图显示心率35次/分，QRS波宽大畸形，其前无相关P波。这是什么逸搏心律？ ? 这是 室性逸搏心律。 特征：频率20-40次/分，QRS宽大畸形，为心室发起的最后备用起搏心律。