心房与心室肥大

🫀 心房与心室肥大 (Atrial & Ventricular Hypertrophy)

一、心房肥大 (Atrial Hypertrophy)

主要表现为 P波 的振幅、除极时间及形态的改变。

1. 左右心房肥大对比

特征	左心房肥大 (LAH)	右心房肥大 (RAH)
别称	二尖瓣型 P 波	肺型 P 波
原理解析	常见于二尖瓣狭窄所致压力负荷过重。	常见于肺心病等所致右房压力负荷过重。
常见病因	二尖瓣狭窄	慢性肺心病、先天性心脏病
P波时间 (宽度)	增宽 ($\ge 0.12s$)	通常不增加
原理解析	左房心肌肥厚，除极时间延长。	右房除极早且快，不影响总时间。
P波振幅 (高度)	-	增高 ($\ge 0.25mV$)
原理解析	左房向量向后，对振幅贡献小。	右房向量向前下，使II、III、aVF导联P波高尖。
形态特征	双峰型 (峰距 $\ge 0.04s$)	高尖
原理解析	左房除极延迟，与右房波峰分离。	右房除极向量大而快，形成尖峰。
显著导联	I, II, aVL	II, III, aVF
原理解析	反映向左后的除极向量。	反映向前下的除极向量。
V1 导联表现	PtfV1 $\le -0.04mm\cdot s$ (终末部负向波变深)	-
原理解析	左房向后除极，在V1形成深负波。	右房向前除极，V1的P波常直立高尖。

2. 双心房肥大 (Bi-atrial Hypertrophy)

• 常见病因：风湿性心脏病、先天性心脏病。
• 特征：同时具备左右心房肥大特征。
  • P波增宽 $\ge 0.12s$。
  • P波振幅 $\ge 0.25mV$。
  • 形态：大双相。
• 原理解析：同时具备右房高尖（前半）和左房宽双峰（后半）的特征。

💡 形象记忆：广播呐喊理论

• 左房 (二尖瓣型)：嗓门变宽、声音拖长 $\to$ 时间宽、双峰 (左房除极在后，拖慢结束)。
• 右房 (肺型)：声音突然拔高 $\to$ 电压高、尖锐 (右房除极在前，起始信号强)。

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二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy)

主要表现：QRS电压增高、时间延长、ST-T 改变、心电轴偏转。

1. 左右心室肥大对比

特征	左心室肥大 (LVH)	右心室肥大 (RVH)
QRS 高电压	肢导：$R_I>1.5mV$；$R_{aVL}>1.2mV$ 胸导：$R_{V5}>2.5mV$ Sokolow-Lyon：$R_{V5}+S_{V1}>4.0mV$(男)/$3.5mV$(女)	肢导：$R_{aVR}>0.5mV$ (R为主) 胸导：$R_{V1}+S_{V5}>1.05mV$ (重症>1.2mV) 比例：V1中 R/S $\ge 1$；V5中 R/S $\le 1$
原理解析	左室电动力增大，向量向左后，故左胸导联R波高，右胸导联S波深。	右室电动力增大，足以抗衡左室，向量向右前，故V1 R波增高，V5 S波加深。
心电轴	左偏 (一般 $\le -30^{\circ }$)	右偏 ($\ge +90^{\circ }$，重症 $>110^{\circ }$)
原理解析	增大的左室向量使综合电轴更偏左。	增大的右室向量使综合电轴更偏右。
QRS 时间	延长 (0.10 ~ 0.11s)	-
原理解析	左室壁厚，除极时间延长。	右室壁相对薄，对总时间影响小。
心脏转位	逆钟向转位 (V1, V2 出现 V5 波形)	顺钟向转位 (V5, V6 出现 S 波加深)
原理解析	左室向量突出，使过渡区波形左移。	右室向量突出，使过渡区波形右移。
ST-T 改变	左室导联 (I, aVL, V5, V6) ST压低、T倒置	右胸导联 (V1, V2) ST压低、T倒置
原理解析	继发性复极改变，方向与高大R波相反。	继发性复极改变，方向与增高R波相反。

2. 关键概念补充

• 伴劳损 (Strain)：心室肥大伴有继发性 ST-T 改变（ST段压低、T波倒置），ST-T 改变方向通常与 QRS 主波方向相反。需与原发性心肌缺血鉴别。
  • 原理解析：肥厚心肌相对缺血及复极顺序异常所致。
• 双心室肥大：诊断困难，因向量可能互相抵消。
  • 可表现为大致正常。
  • 或仅表现为单侧肥大（常为左室掩盖右室）。
  • 或混合特征（如左室高电压 + 电轴右偏）。
  • 原理解析：左右心室异常向量方向相反，相互抵消或掩盖。
• 局限性：心电图诊断心室肥大主要依赖电压，但电压受胸壁厚度、皮肤阻抗影响（如健康青年、胸壁薄者可出现假性高电压）。
  • 原理解析：电压易受心外因素干扰，故特异性不高。

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三、📝 真题考点聚焦 (源自《诊断学真题王》)

1. 左心房肥大诊断

• 核心特征：P波增宽 ($\ge 0.12s$)、双峰型 (峰距 $\ge 0.04s$) 。
  • 原理解析：直接反映左房除极时间延长和延迟。
• 易错点：
  • P波高尖 $>0.25mV$ 是右房肥大。
    • 原理解析：“高尖”对应右房向量增大。
  • II、III 导联突出是右房肥大。
    • 原理解析：这两个导联最易捕获右房向前的除极向量。

2. 心电图的诊断价值 (必考)

• 绝对确诊价值：各类心律失常。
  • 原理解析：心电图是记录电活动的直接工具。
• 参考价值：房室肥大 (因为受胸壁厚度等非心脏因素干扰)。
  • 原理解析：诊断依赖间接指标，易受干扰。