🫁 第五章 胸部检查（肺部与呼吸系统）
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核心目标：掌握规范的胸部体格检查流程，识别正常体征与异常发现，并理解其临床意义。
🔖 第一节 胸部体表标志
目的
为描述病变位置提供标准化的解剖参照系。
骨骼标志（四角）
- 胸骨角（Louis角）：核心标志。两侧平对第2肋软骨，是计数肋骨和肋间隙的唯一可靠标志。
- 腹上角（胸骨下角）：左右肋弓汇合处。桶状胸时变宽。
- 肩胛骨：肩胛下角约平对第7后肋。
- 肋脊角：第12肋与脊柱夹角，对应肾脏区域。
助记：四角定乾坤
胸骨角（定肋骨）、肩胛角（定后肋）、腹上角（看胸型）、肋脊角（查肾区）。
其他标志
- 垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。
- 自然陷窝与区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上/下窝、肩胛上/下区、肩胛间区。
肺与胸膜的界限
| 界限 | 锁骨中线 | 腋中线 | 肩胛线 |
|---|---|---|---|
| 肺下界 | 第6肋 | 第8肋 | 第10肋 |
| 胸膜下界 | 第8肋 | 第10肋 | 第12肋 |
关键：胸膜下界始终比肺下界低约两个肋间隙。
🎀 第二节 乳房检查
视诊
- 对称性
- 皮肤：红肿、橘皮样变（淋巴水肿）、溃疡
- 乳头：内陷、溢液、偏斜
触诊
- 顺序：外上→外下→内下→内上象限及中央区
- 手法：指腹平触
- 包块描述：位置、大小、形态、硬度、活动度、压痛、边界
重要体征
橘皮样变、乳头内陷、酒窝征（皮肤粘连）常提示恶性病变。
💨 第三节 肺与胸膜检查
👀 一、视诊
1. 胸廓外形
| 类型 | 特点 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 正常 | 前后径:横径 ≈ 1:1.5 | - |
| 扁平胸 | 前后径 < 横径一半 | 瘦长体型、慢性消耗性疾病 |
| 桶状胸 | 前后径 ≈ 横径，呈圆桶状，肋间隙宽 | COPD、严重哮喘 |
| 一侧膨隆 | 患侧饱满 | 大量胸腔积液、气胸、肺气肿 |
| 一侧凹陷 | 患侧内陷 | 肺不张、胸膜粘连、肺叶切除 |
💡 相关链接：详见呼吸困难的体格检查表现
助记：外形联想推理
- “扁平” 像被压扁，常伴随身体的消耗。
- “桶状” 像吹胀的气球，对应气体滞留（COPD）。
2. 呼吸运动
- 频率：正常12-20次/分
- 增快：发热、心衰、甲亢、疼痛、贫血
- 减慢：镇静剂过量、颅内压增高
- 深度：
- 浅快：肺炎、胸膜炎、气胸、呼吸机麻痹、肠胀气、腹腔积液、肥胖
- 深快：剧烈运动、代谢性酸中毒（Kussmaul呼吸）
- 节律：
| 类型 | 特点 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 潮式呼吸 | 浅慢→深快→浅慢→暂停，如潮水涨落 | 脑炎、脑膜炎、严重心衰、尿毒症、脑损伤 |
| 间停呼吸 | 规律呼吸数次后突然暂停，周而复始 | 颅内高压、脑膜炎（更危重） |
| 抑制性呼吸 | 吸气突然中断（因胸痛） | 急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤 |
| 叹气样呼吸 | 正常呼吸中插入一次深大叹息 | 神经衰弱、精神紧张 |
助记：节律推理联想
- 潮式如潮水渐涨渐落，是中枢对CO₂反应变慢。
- 间停像机器规律卡顿，是呼吸中枢严重受抑制。
- 抑制性是疼痛导致的**“倒吸一口凉气”**。
- 叹气样是心理性的**“如释重负”**。
- 三凹征：吸气性呼吸困难时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。见于上气道梗阻。
助记：原理推理
上气道堵了，吸气时胸腔负压极大，却吸不进空气，导致胸壁软组织被“吸”得凹陷。
✋ 二、触诊
| 检查项目 | 临床意义（增强） | 临床意义（减弱/消失） |
|---|---|---|
| 胸廓扩张度 | - | 一侧减弱：胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜增厚 |
| 语音震颤 | 肺实变（大叶性肺炎）、巨大空洞（空洞型肺结核、肺脓肿） | 慢阻肺、大量胸腔积液气胸、肺不张、胸膜黏连、皮下气肿 |
| 胸膜摩擦感 | 急性纤维素性胸膜炎（似皮革摩擦感） | - |
助记：声学原理推理
- 实变组织致密像实心木头，传声好（增强）。
- 积液/气胸/增厚像隔了一层（减弱）。
- 肺气肿组织含气多、像棉花，声音被吸收（减弱）。
👂 三、叩诊
- 正常叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝/心相对浊音界）、实音（肝/心绝对浊音界）、鼓音（胃泡区）。
- 肺下界上升：肺不张，腹压升高。
- 肺下界下降：慢阻肺，腹腔脏器下垂。
- 肺下界移动范围：正常6-8cm。减小见慢阻肺，肺不张。不能扣得：气胸、胸腔积液、胸膜粘连。
- 膈神经麻痹移动度消失。
- 异常叩诊音：
- 浊音/实音：肺实变、胸腔积液、胸膜增厚。
- 过清音：肺气肿。
- 鼓音：气胸、肺内巨大空洞。
🎧 四、听诊
1. 正常呼吸音对比
| 类型 | 强度 | 音调 | 吸:呼 | 正常听诊区域 |
|---|---|---|---|---|
| 气管呼吸音 | 极响亮 | 极高 | 1:1 | 胸外气管 |
| 支气管呼吸音 | 响亮 | 高 | 1:3 | 喉部、胸骨上窝、背部C6-T2附近 |
| 支气管肺泡呼吸音 | 中等 | 中等 | 1:1 | 胸骨两侧1-2肋间、肩胛间区T3-4 |
| 肺泡呼吸音 | 柔和 | 低 | 3:1 | 大部分肺野（乳房下、肩胛下部最强） |
助记：逻辑推理
呼吸音特性由听诊部位距离声源（气管）的远近决定。离气管越近，声音强度越大、音调越高、呼气相越长。
2. 异常呼吸音
- 异常肺泡呼吸音：
- 减弱/消失：胸廓活动受限，呼吸肌疾病，支气管阻塞，压迫性肺膨胀不全，腹部疾病。
- 呼气延长：支气管哮喘、COPD（气道阻力增加）。
- 异常支气管呼吸音：在肺泡区听到。
- 意义：①肺实变；②肺内大空洞；③压迫性肺不张。
- 异常支气管肺泡呼吸音：混合音。
- 意义：小范围肺实变与正常组织掺杂（如支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎）。
助记：核心逻辑
支气管呼吸音“跑”到了不该出现的地方。关键是肺组织变得致密（实变、受压）或形成共鸣腔（空洞）。
3. 啰音
| 类型 | 机制 | 听诊特点 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 湿啰音 | 气流通过稀薄分泌物 | 吸气末清晰 | 肺炎、支扩、心衰（肺水肿） |
| 干啰音 | 气流通过狭窄/痉挛气道 | 呼气相明显 | 支气管哮喘、COPD |
助记：核心对比推理
- 湿 vs. 干：想成液体 vs. 固体对气流的影响。
- 吸气末 vs. 呼气相：吸气时气流冲过液体；呼气时狭窄气道被挤压得更窄。
4. 语音共振
- 增强：支气管语音（肺实变）。
- 减弱：同语音震颤。
- 特殊：胸耳语音（实变）、羊鸣音（积液上方肺受压区）。
5. 胸膜摩擦音
- 特点：似砂纸摩擦音，深呼吸时更明显。
- 意义：急性纤维素性胸膜炎。
- 部位：前下侧胸壁。
联想
想象两块粗糙的砂纸（发炎的胸膜）在呼吸时相互摩擦。
🎯 总括重点记忆
核心要点
- 一条主线：视→触→叩→听。
- 两大核心体征：
- 肺实变：语颤↑、叩诊浊音、异常支气管呼吸音。
- 胸腔积液：患侧饱满、语颤↓、叩诊实音、呼吸音↓。
- 三个关键鉴别：
- 湿啰音（吸气末，水泡音） vs. 干啰音（呼气相，哨笛音）。
- 语音震颤增强（实变） vs. 减弱（积液/气胸/肺气肿）。
- 异常支气管呼吸音（在肺泡区听到） vs. 正常支气管呼吸音（仅在气管区听到）。
体表标志 计数肋骨和肋间隙的唯一可靠骨骼标志是;;胸骨角（Louis角），它平对第2肋软骨。
肩胛下角约平对第几后肋;;第7后肋。
腹上角（胸骨下角）变宽常见于何种胸廓畸形;;桶状胸。
肋脊角对应哪个脏器的检查区域;;肾脏区域。详见肾脏叩诊方法
肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别位于第几肋 ? 锁骨中线：第6肋 腋中线：第8肋 肩胛线：第10肋
胸膜下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别位于第几肋 ? 锁骨中线：第8肋 腋中线：第10肋 肩胛线：第12肋
胸膜下界与肺下界的关键位置关系是;;胸膜下界始终比肺下界低约两个肋间隙。
乳房检查 乳房视诊中，提示恶性病变的三个重要皮肤及乳头体征是什么 ?
- 橘皮样变（皮肤淋巴水肿）
- 乳头内陷
- 酒窝征（皮肤粘连）
💡 深度链接：
乳房触诊的正确顺序是;;外上象限 → 外下象限 → 内下象限 → 内上象限及中央区。
视诊-胸廓外形 正常成人胸廓的前后径与横径比例约为;;1:1.5。
扁平胸的特点及临床意义是什么 ? 特点：前后径小于横径的一半。 临床意义：见于瘦长体型及慢性消耗性疾病（如肺结核）。
桶状胸的特点及临床意义是什么 ? 特点：前后径约等于横径，呈圆桶状，肋间隙增宽。 临床意义：主要见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重哮喘。助记：像吹胀的气球，对应气体滞留。
一侧胸廓膨隆常见于哪些情况;;大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺气肿。
一侧胸廓凹陷常见于哪些情况;;肺不张、胸膜粘连、肺叶切除。
视诊-呼吸运动 成人正常静息状态下的呼吸频率是 12-20 次/分。
呼吸频率增快（呼吸过速）常见于哪些情况 ? 发热、心力衰竭、甲状腺功能亢进、疼痛、贫血。
呼吸频率减慢（呼吸过缓）常见于哪些情况;;镇静剂过量、颅内压增高。
呼吸浅快常见于哪些情况 ? 肺炎、胸膜炎、气胸、呼吸肌麻痹、肠胀气、腹腔积液、肥胖。
深快呼吸（Kussmaul呼吸）见于什么情况;;代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒）。
潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）的特点及临床意义 ? 特点：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停，如此周而复始，如潮水涨落。 临床意义：见于脑炎、脑膜炎、严重心力衰竭、尿毒症、脑损伤等。机制：呼吸中枢对CO₂反应性降低。
间停呼吸（Biots呼吸）的特点及临床意义 ? 特点：规律呼吸数次后突然暂停，间隔短时间后再次开始，周而复始。 临床意义：较潮式呼吸更严重，见于颅内高压、脑膜炎等。机制：呼吸中枢严重受损。
抑制性呼吸的特点及临床意义 ? 特点：吸气相突然因疼痛而中断，呼吸运动短暂抑制。 临床意义：见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤。
“三凹征”具体指哪三个部位的凹陷？其临床意义是什么？ ?
- 胸骨上窝
- 锁骨上窝
- 肋间隙 临床意义：是吸气性呼吸困难的典型体征，提示上气道梗阻（如喉头水肿、气管异物、肿瘤压迫）。原理：上气道阻塞导致吸气时胸腔负压极大，将软组织“吸”入。
触诊 语音震颤增强最常见于什么病理改变？其原理是什么？ ? 最常见于：肺实变（如大叶性肺炎）。 原理：实变组织致密，声音传导更好。
语音震颤减弱或消失常见于哪些情况 ?
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD，肺气肿）
- 大量胸腔积液或气胸
- 肺不张
- 胸膜增厚粘连
- 皮下气肿 原理：这些情况阻挡或吸收了声音的传导。
胸膜摩擦感的触诊特点及临床意义;;似皮革摩擦感，见于急性纤维素性胸膜炎。
叩诊 正常肺下界的移动范围是 6-8cm。
肺下界移动范围减小或消失见于哪些情况 ? 减小：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺不张。 消失（无法叩及）：气胸、胸腔积液、胸膜粘连。膈神经麻痹时移动度也消失。
肺下界上升见于;;肺不张、腹腔压力升高（如腹水）。
肺下界下降见于;;慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腹腔脏器下垂。
肺野叩诊出现过清音提示;;肺气肿。
肺野叩诊出现鼓音提示;;气胸或肺内巨大空洞。
肺野叩诊出现浊音或实音提示;;肺实变、胸腔积液、胸膜增厚。
听诊-呼吸音 支气管呼吸音的听诊特点（吸呼比）及正常听诊部位 ? 吸:呼 = 1:3。 正常听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎（C6-T2）附近。
肺泡呼吸音的听诊特点（吸呼比）及最强听诊部位 ? 吸:呼 = 3:1。 最强听诊部位：乳房下部、肩胛下部。
异常支气管呼吸音（在正常肺泡呼吸音区域听到）的临床意义是什么 ?
- 肺实变（如大叶性肺炎）
- 肺内巨大空洞（形成共鸣腔，如空洞型肺结核）
- 压迫性肺不张（如胸腔积液上方肺组织受压）
异常肺泡呼吸音中，呼气相延长主要见于什么疾病？其机制是什么？ ? 见于：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。 机制：气道阻力增加，呼气困难。
异常肺泡呼吸音减弱或消失常见于哪些情况 ?
- 胸廓活动受限（如胸痛）
- 呼吸肌疾病
- 支气管阻塞
- 压迫性肺膨胀不全
- 腹部疾病（影响膈肌运动）
听诊-啰音 湿啰音（水泡音）的产生机制、听诊时相及临床意义 ? 机制：气流通过呼吸道内的稀薄分泌物（痰液、渗出液）形成水泡并破裂。 时相：吸气末最清晰。 临床意义：见于肺炎、支气管扩张、心力衰竭（肺水肿）。助记：液体（分泌物）的影响。
干啰音（哮鸣音/哨笛音）的产生机制、听诊时相及临床意义 ? 机制：气流通过狭窄或痉挛的气道时产生湍流。 时相：呼气相最明显。 临床意义：见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。助记：固体（气道狭窄）的影响。
听诊-其他 语音共振增强（如支气管语音）提示什么病理改变;;肺实变。
胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义;;似砂纸摩擦音，深呼吸时更明显，见于急性纤维素性胸膜炎。听诊部位常在前下侧胸壁。
核心体征总结 肺实变（如大叶性肺炎）的典型体征“三联征”是什么 ?
- 触诊：语音震颤增强
- 叩诊：浊音或实音
- 听诊：异常支气管呼吸音
大量胸腔积液的典型体征是什么 ?
- 视诊：患侧胸廓饱满
- 触诊：语音震颤减弱或消失
- 叩诊：实音
- 听诊：呼吸音减弱或消失
气胸的典型体征是什么 ?
- 视诊：患侧胸廓饱满
- 触诊：语音震颤减弱或消失
- 叩诊：鼓音
- 听诊：呼吸音减弱或消失