🦴📏 脊柱与四肢检查 (Spine & Limbs Examination)
核心概念
脊柱与四肢检查是体格检查的重要组成部分，通过视诊、触诊、叩诊及特殊试验，系统评估骨骼、关节、肌肉及神经的功能与形态。其逻辑类似于检查房屋结构：视诊看外形，触/叩诊查内部损伤，特殊试验测功能连接。
一、脊柱检查 (Spine Examination)
1. 脊柱弯曲度 (Spinal Curvature)
- 生理性弯曲：侧面观呈四个弯曲：颈段、腰段前凸，胸段、骶段后凸。背面观无侧弯。
- 原理解析：这四个生理弯曲像弹簧一样，共同作用以增加脊柱的弹性和稳定性，缓冲行走、跳跃时对大脑和内脏的冲击。颈、腰前凸为直立行走和抬头提供了灵活性和平衡。
- 病理性变形：
| 类型 | 好发部位 | 常见原因/疾病 |
|---|---|---|
| 脊柱后凸 (Kyphosis/驼背) | 多发生于胸段 | 佝偻病（小儿）、脊柱结核（成角畸形）、强直性脊柱炎（弧形后凸）、脊椎退行性变、骨折 |
| 原理解析 | 脊柱后凸的原理是脊椎骨或椎间盘的完整性、支撑力遭到破坏。 | 例如，佝偻病是因骨矿化不足导致椎体软化，在重力下被“压扁”；脊柱结核是椎体被破坏后“塌陷”，形成尖锐的成角；退行性变则是椎间盘水分丢失、韧带松弛，导致稳定结构失效。 |
| 脊柱侧凸 (Scoliosis) | 任何节段 | 姿势性：姿势不当、双下肢不等长，改变体位可消失。 器质性：先天性发育不全、肌肉麻痹、胸膜粘连，改变体位不能纠正。 |
| 原理解析 | 侧凸的核心是脊柱两侧力量失衡。 | 姿势性侧凸源于习惯或代偿（如腿长短不一），肌肉和韧带尚未发生结构性改变，故放松后可恢复。器质性侧凸则是椎体本身发育畸形（如楔形椎）或一侧肌肉瘫痪（失去拉力），形成了固定的“C”或“S”形弯曲。 |
| 脊柱前凸 (Lordosis) | 多发生于腰椎 | 晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、先天性髋关节脱位 |
| 原理解析 | 腰椎过度前凸通常是为了代偿身体重心的前移，维持直立平衡。 | 腹部巨大重量（如妊娠）会将身体重心拉向前方，为了不向前倾倒，身体本能地通过加大腰椎前凸，将上半身后仰，使重心线重新落回双脚支撑面内。髋关节脱位时，骨盆前倾也会导致腰椎代偿性前凸。 |
2. 脊柱活动度、压痛与叩击痛
- 活动度：颈、腰椎活动范围最大，胸椎极小。活动受限见于肌纤维织炎、韧带损伤、关节炎、结核、肿瘤或骨折。
- 原理解析：颈、腰椎的椎间盘较厚，关节突关节面接近水平位，故灵活。胸椎与肋骨相连构成胸廓，稳定性强，故活动度小。活动受限的本质是疼痛或机械性阻挡，如炎症水肿（关节炎）、骨赘增生（退变）或骨块阻挡（骨折）直接限制了关节活动。
- 压痛：
- 棘突压痛：提示脊柱结核、椎间盘突出、脊椎骨折。
- 原理解析：棘突是椎骨最表浅的骨性突起，其深面即为椎体。当椎体本身发生病变（如结核破坏、骨折）或后方韧带因椎间盘突出而紧张时，直接按压或牵拉即可引发局部疼痛。
- 椎旁肌肉压痛：多见于腰肌劳损。
- 原理解析：长期姿势不当或急性扭伤会导致腰背肌纤维或筋膜发生无菌性炎症、痉挛甚至微小撕裂。按压时刺激了这些受损的软组织内的痛觉感受器，产生压痛，这是局部软组织损伤的直接征象。
- 棘突压痛：提示脊柱结核、椎间盘突出、脊椎骨折。
- 叩击痛：
- 直接叩击法（叩击棘突）：阳性提示结核或骨折。
- 原理解析：叩击力通过棘突直接传导至有病变的椎体。若椎体因感染（结核）或创伤（骨折）存在骨膜炎症、水肿或骨小梁微动，这种传导的震动会激发剧烈疼痛，定位非常准确。
- 间接叩击法（叩击头顶）：阳性提示椎间盘或骨质病变。
- 原理解析：叩击头顶时，冲击力沿脊柱纵轴向下传导。如果椎间盘突出压迫了神经根，或者椎体、椎弓有病变，这种纵向压力会加剧对病变部位（尤其是神经根）的刺激，从而诱发或加重下肢的放射痛。
- 直接叩击法（叩击棘突）：阳性提示结核或骨折。
3. 脊柱特殊试验
| 试验名称 | 检查部位 | 阳性意义 |
|---|---|---|
| Jackson压头试验 | 颈椎 | 颈椎病、颈椎间盘突出症 |
| 原理解析 | 此试验通过施加垂直压力，使已经狭窄的椎间孔或椎管进一步变窄。 | 如果患者存在骨赘增生或突出的椎间盘，这种压力会直接加重对神经根或脊髓的挤压，从而诱发或加重原有的上肢疼痛、麻木症状。 |
| 旋颈试验 | 颈椎 | 椎动脉型颈椎病 |
| 原理解析 | 旋转头部时，对侧的椎动脉会受到牵拉、扭曲。 | 如果患者颈椎存在钩椎关节增生或颈椎失稳，旋转会进一步压迫或刺激椎动脉，导致其供血区域（小脑、脑干）一过性缺血，出现头晕、恶心等症状。 |
| 压颈试验 (Naffziger) | 颈椎 | 根性颈椎病 |
| 原理解析 | 原理是暂时性阻断椎静脉回流，升高椎管内压力。 | 按压双侧颈静脉时，颅脑静脉血回流受阻，使椎管内的脑脊液压力随之增高。此压力会传递至有炎症或受压的神经根，诱发或加重根性疼痛。 |
| 直腿抬高试验 (Lasegue征) | 腰骶椎 | <70°伴放射痛，提示腰椎间盘突出症、坐骨神经痛 |
| 原理解析 | 此试验通过牵拉坐骨神经来评估其活动度。 | 正常的坐骨神经在腿抬高至70°以上时才开始被明显牵拉。若腰椎间盘突出压迫了神经根，会使神经根的活动度下降、敏感性增高。早期牵拉就会激惹发炎的神经根，产生沿坐骨神经走行的放射性疼痛。 |
| 屈颈试验 (Linder征) | 腰骶椎 | 腰椎间盘突出 |
| 原理解析 | 屈颈时，脊髓和硬脊膜会向上方移动约1-2厘米。 | 如果腰骶部的神经根被突出的椎间盘“卡住”，这种向上的牵拉力会进一步拉扯被卡压的神经根，从而诱发或加重下肢的放射痛。 |
二、四肢与关节检查 (Limbs and Joints Examination)
1. 上肢检查 (Upper Limbs)
| 部位/体征 | 名称/描述 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 肩关节 | 方肩 | 肩关节脱位（三角肌萎缩） |
| 原理解析 | 肩关节脱位（多为前脱位）时，肱骨头从关节盂中滑出，脱离了正常饱满的轮廓。同时，由于关节功能障碍，三角肌可能因废用而萎缩，使得肩峰显得异常突出，形成“方”形外观。 | |
| 搭肩试验 (Dugas征) 阳性 | 肩关节脱位 | |
| 原理解析 | 正常肩关节活动范围允许手搭到对侧肩且肘部贴紧胸壁。脱位后，肱骨头不在原位，关节囊和韧带紧张，强行做此动作会因骨骼阻挡和疼痛而无法完成。 | |
| 肘关节 | 携带角异常（>15°外翻或<15°内翻） | 肘外翻/肘内翻 |
| 原理解析 | 携带角由肱骨滑车的结构决定，便于提物时避开身体。此角异常多因儿童时期肱骨髁上骨折愈合不良，导致远端骨骼在错误力线上生长塑形所致。 | |
| Huter三角改变 | 肘关节脱位（骨折时三角关系不变） | |
| 原理解析 | 肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点在肘屈曲时构成等腰三角形，伸直时在一条直线上。这是肘关节的稳定骨性标志。脱位时，三者的相对位置关系必然破坏；而单纯的髁上骨折，骨折线在三角近端，鹰嘴与两个上髁的解剖关系保持不变。 | |
| 腕与手 | 腕垂症 (Wrist drop) | 桡神经损伤 |
| 原理解析 | 桡神经支配伸腕肌群（如桡侧腕长、短伸肌）。损伤后，伸腕力量丧失，而屈腕肌（正中、尺神经支配）力量相对正常，导致手腕在重力作用下自然下垂，无法主动抬起。 | |
| 猿掌 (Ape hand) | 正中神经损伤 | |
| 原理解析 | 正中神经支配拇对掌肌和拇短展肌，使拇指能够做精细的对指动作。损伤后，拇指失去对掌功能，只能和食指在同一平面，同时大鱼际肌萎缩平坦，整个手掌看起来扁平，形似猿手。 | |
| 爪形手 (Claw hand) | 尺神经损伤 | |
| 原理解析 | 尺神经支配手内在肌（骨间肌、蜗状肌），这些肌肉负责屈掌指关节、伸指间关节。损伤后，掌指关节过伸（伸指总肌作用），而指间关节屈曲（屈指肌作用无对抗），形成“爪”状，尤以环、小指为著。 | |
| 杵状指 | 慢性缺氧（肺癌、支扩、先心病） | |
| 原理解析 | 确切机制未完全明了，主流学说认为慢性缺氧导致末端组织代偿性血管增生、软组织（尤其是甲床）肥大。同时，缺氧可能使血小板衍化生长因子等物质释放增多，促进结缔组织增生，最终使指（趾）末端膨大如鼓槌。 | |
| 匙状甲 (反甲) | 缺铁性贫血 | |
| 原理解析 | 缺铁不仅影响血红蛋白合成，也影响含铁酶（如细胞色素氧化酶）的活性，导致甲上皮细胞代谢障碍，角化异常。指甲变得薄、脆，中部凹陷，边缘翘起，像汤匙一样，可能还与局部缺血有关。 |
2. 下肢检查 (Lower Limbs)
- 步态与形态：
- 鸭步：先天性双侧髋关节脱位。
- 原理解析：髋关节脱位导致股骨头不在髋臼内，股骨头上移，使得臀中肌等外展肌群的起止点距离缩短，肌力减弱。行走时单腿支撑期，骨盆无法保持稳定而向对侧过度下沉（Trendelenburg征阳性）。为保持平衡，身体需向患侧摇摆，双侧病变则形成左右交替摇摆的“鸭步”。
- 膝内/外翻 (“O”/“X”形腿)：常见于佝偻病。
- 原理解析：佝偻病患儿因维生素D缺乏，骨骼矿化不足而软化。在开始负重行走后，软化的胫骨和股骨在体重压力下发生弯曲变形。若主要受力点在膝关节外侧，则形成膝内翻(“O”形)；若在膝关节内侧，则形成膝外翻(“X”形)。
- 浮髌试验阳性：提示膝关节中等量以上积液。
- 原理解析：膝关节腔内正常情况下仅有少量滑液。当积液增多时，髌骨（膝盖骨）像船一样“漂浮”在液体上。用一只手挤压髌上囊将液体驱入关节腔，另一手指向下按压髌骨，能感觉到髌骨与股骨髁的撞击感，如同按浮在水面的木块。
- 静脉曲张：久立后明显，需注意血流方向鉴别病因。
- 原理解析：下肢静脉有瓣膜防止血液倒流。当瓣膜功能不全（原发性）或深静脉回流受阻（继发性）时，血液逆流淤积在浅静脉，使静脉管壁扩张、迂曲。久立加重重力影响，故更明显。检查血流方向可判断瓣膜失效的平面。
- 鸭步：先天性双侧髋关节脱位。
3. 关节痛与全身性疾病
| 疾病 | 好发关节 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 类风湿关节炎 (RA) | 小关节（指间关节） | 梭形肿胀，“天鹅颈”畸形，晨僵明显 |
| 原理解析 | RA是自身免疫性疾病，主要攻击滑膜。 | 滑膜炎导致渗出、增生，形成“血管翳”破坏软骨和骨，引起关节肿胀（梭形肿胀因关节积液和滑膜增生）。晚期肌腱失衡导致特征性畸形。晨僵是因为夜间活动减少，炎症水肿液在组织间积聚，活动后促进淋巴回流而缓解。 |
| 风湿性关节炎 | 大关节 | 游走性红肿热痛，不遗留畸形 |
| 原理解析 | 这是链球菌感染后的一种免疫反应，而非直接感染关节。 | 炎症主要累及关节周围软组织（滑膜炎轻微），表现为非化脓性炎症。其“游走性”是因为免疫复合物随血流沉积在不同关节，引发一过性炎症反应，但一般不造成关节结构的永久破坏。 |
| 痛风 (Gout) | 第一跖趾关节 | 夜间突发，红肿剧痛，可见痛风石 |
| 原理解析 | 根本原因是高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积在关节内。 | 夜间睡眠时肢体末端温度降低、血流减慢，尿酸盐更易析出结晶。这些结晶被白细胞吞噬，释放大量炎性介质，引发剧烈炎症反应（剧痛、红肿）。痛风石是尿酸盐在皮下聚集形成的肉芽肿。 |
| 骨关节炎 (OA) | 负重关节（膝、脊柱） | 老年人多见，远端指间关节可见Heberden结节 |
| 原理解析 | 本质是关节软骨的退行性变和磨损。 | 长期使用导致软骨变薄、碎裂，软骨下骨硬化、囊变，关节边缘为增加稳定性而代偿性骨赘增生（即骨刺）。Heberden结节就是远端指间关节边缘的骨赘，属于退变的表现，而非真正的“肿瘤”。 |
考试重点
以下为根据真题提炼的高频考点与易错点： 1. 脊柱侧凸鉴别：姿势性侧凸在改变体位（平卧、弯腰）时可消失；器质性侧凸不能纠正。 2. 关键体表标志：第七颈椎棘突 (C7) 是背部计数椎体和肋骨的标志。 3. 腰椎间盘突出核心体征：直腿抬高试验 (Lasegue征)阳性（抬高<70°伴下肢放射痛）。 4. 手部畸形与神经损伤： - 猿掌 → 正中神经损伤 - 爪形手 → 尺神经损伤 - 腕垂症 → 桡神经损伤 5. 杵状指病因：见于慢性缺氧/代谢障碍（支扩、肺癌、肺脓肿、先心病）。缺铁性贫血不引起杵状指，而是引起匙状甲（反甲）。 6. 步态诊断： - 蹒跚/醉酒步态 → 小脑疾病、共济失调 - 慌张步态（起步难、小步快趋） → 震颤麻痹（帕金森病） - 划圈步态 → 脑血管意外后遗症（偏瘫） 7. 检查操作正误： - 膝腱反射应叩击髌韧带，而非直接叩击髌骨。 - Lasegue征属于神经根刺激征，不属于病理反射。 8. 肌力分级： - 2级：肢体可在床面水平移动，但不能抬离床面（不能对抗重力）。 - 3级：能抬离床面，但不能抗阻力。
记忆口诀与“题眼”
- “看到猿手想正中”
- “侧凸能消是姿势”
- “起步慌张是帕金森”
- “缺铁不杵只反甲”
- “叩膝不叩骨，要叩韧带处”
第一层级-核心高频 患者背部观察发现脊柱向一侧弯曲，但嘱其平卧或向前弯腰时弯曲消失。这最可能是什么类型的脊柱侧凸？其原理是什么？ ? 最可能类型：姿势性脊柱侧凸。 原理：这种侧凸源于姿势不当或代偿性因素（如双下肢不等长），脊柱的骨骼、肌肉和韧带尚未发生不可逆的结构性改变，因此在去除重力或改变体位时，弯曲可以消失。
患者背部观察发现脊柱向一侧呈固定的“C”形弯曲，改变体位不能纠正。这最可能是什么类型的脊柱侧凸？常见原因有哪些？ ? 最可能类型：器质性脊柱侧凸。 常见原因：先天性椎体发育畸形（如楔形椎）、神经肌肉疾病（如小儿麻痹症后遗症一侧肌肉瘫痪）、胸膜肥厚粘连等。 原理：椎体本身结构异常或一侧肌肉力量永久性丧失，导致脊柱发生结构性、不可逆的弯曲。
检查腰椎间盘突出症时，患者仰卧，检查者将其一侧下肢伸直抬起，在抬高不足70°时即出现从腰部到下肢的放射性疼痛。这个试验的名称和阳性意义是什么？ ? 试验名称：直腿抬高试验 (Lasegue征) 阳性。 阳性意义：是腰椎间盘突出症或坐骨神经痛的重要体征。 原理：此动作会牵拉坐骨神经。当神经根受突出的椎间盘压迫时，其活动度下降、敏感性增高，轻微的牵拉即可激惹发炎的神经根，引发放射痛。
一位手部外伤患者，出现拇指不能对掌，大鱼际肌萎缩，手掌变得扁平。这最可能是什么神经损伤导致的典型畸形？其名称是什么？ ? 最可能神经损伤：正中神经损伤。 典型畸形名称：猿掌。 原理：正中神经支配拇对掌肌和拇短展肌，损伤后拇指失去对掌功能，同时大鱼际肌萎缩，使手掌失去正常丰满度。
一位手部外伤患者，出现腕关节不能伸直，呈下垂状态。这最可能是什么神经损伤的典型表现？其名称是什么？ ? 最可能神经损伤：桡神经损伤。 典型表现名称：腕垂症 (Wrist Drop)。 原理：桡神经支配伸腕肌群（如桡侧腕长、短伸肌），损伤后伸腕功能丧失，而屈腕肌功能正常，导致手腕在重力作用下下垂。
一位手部外伤患者，出现环指和小指的掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈“爪”状。这最可能是什么神经损伤的典型畸形？其名称是什么？ ? 最可能神经损伤：尺神经损伤。 典型畸形名称：爪形手 (Claw Hand)。 原理：尺神经支配手内在肌（骨间肌、蚓状肌），这些肌肉负责屈掌指关节、伸指间关节。损伤后，掌指关节因伸指总肌作用而过伸，指间关节因屈指肌无对抗而屈曲。
患者手指或足趾末端膨大呈杵状，甲床角度消失。这主要提示什么类型的病理基础？请列举两个典型疾病。 ? 病理基础：慢性缺氧或慢性代谢障碍。 典型疾病：
- 呼吸系统疾病：支气管扩张、肺癌、慢性肺脓肿。
- 心血管疾病：发绀型先天性心脏病（如法洛四联症）。 考点解析：慢性缺氧导致末端组织代偿性血管增生和软组织肥大，形成杵状指（趾）。注意：缺铁性贫血不引起杵状指，而是引起匙状甲。
一位老年患者，行走时起步困难，起步后小步快趋，身体前倾，难以止步。这种步态称为什么？最常见于什么疾病？ ? 步态名称：慌张步态。 最常见于：帕金森病 (震颤麻痹)。 考点解析：因肌张力增高（铅管样或齿轮样强直）和姿势反射障碍导致。
患者仰卧，检查者用手掌按压其髌骨上囊，将液体挤入关节腔，另一手食指垂直向下按压髌骨，能感到髌骨撞击股骨后浮起。这个试验的名称和阳性意义是什么？ ? 试验名称：浮髌试验阳性。 阳性意义：提示膝关节腔内有中等量以上积液（通常大于50ml）。 原理：积液使髌骨漂浮，按压时有独特的撞击和浮起感。
第二层级-重要考点 检查颈椎病时，让患者头向一侧旋转，出现头晕、恶心、呕吐等症状。这个试验的名称和阳性提示什么类型的颈椎病？ ? 试验名称：旋颈试验阳性。 阳性提示：椎动脉型颈椎病。 原理：旋转头部可压迫或刺激对侧椎动脉，尤其当患者存在钩椎关节增生时，会诱发椎-基底动脉供血不足症状。
检查颈椎神经根受压时，检查者双手按压患者两侧颈静脉，使其头颈部充盈，如诱发或加重上肢疼痛。这个试验的名称和阳性意义是什么？ ? 试验名称：压颈试验 (Naffziger试验) 阳性。 阳性意义：提示根性颈椎病（神经根受压）。 原理：按压颈静脉暂时升高颅内压和椎管内压，此压力会传导并激惹已被突出的椎间盘或骨赘压迫的神经根。
检查肘关节后脱位时，发现肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴三者的位置关系发生改变。这组标志叫什么？其关系改变提示什么？ ? 标志名称：肘后三角 (Huter三角)。 关系改变提示：肘关节脱位。 原理：这三个骨性标志在肘关节屈曲时构成等腰三角形，伸直时在一条直线上。脱位会破坏这种稳定的几何关系。单纯肱骨髁上骨折时，此三角关系保持不变。
患者肩关节脱位时，除了方肩畸形，还有一个典型体征是患侧手无法搭到对侧肩部，或搭上后肘部无法贴近胸壁。这个试验的名称是什么？ ? 试验名称：搭肩试验 (Dugas征) 阳性。 考点解析：这是肩关节前脱位的特征性检查。因肱骨头脱出关节盂，关节活动严重受限。
患者行走时，单腿支撑期骨盆向对侧过度下沉，躯干为保持平衡而向患侧摇摆。这种步态异常称为什么征阳性？常见于什么情况？ ? 异常名称：Trendelenburg征阳性（单腿站立试验）。 常见于：臀中肌无力，如先天性髋关节脱位、髋关节疾病或臀上神经损伤。 原理：臀中肌是主要的外展肌，无力时无法在单腿站立时稳定骨盆。
类风湿关节炎与骨关节炎在好发关节和晨僵特点上有何主要区别？ ?
- 类风湿关节炎 (RA)：
- 好发小关节（如近端指间关节、掌指关节）。
- 晨僵明显，持续时间常 > 1小时，活动后缓解。
- 骨关节炎 (OA)：
- 好发负重关节（如膝、髋、脊柱）和远端指间关节。
- 晨僵时间短（一般<30分钟），且程度较轻。 考点解析：RA是全身性自身免疫性滑膜炎，以小关节对称性受累和显著晨僵为特征；OA是关节软骨的退行性变，与磨损和老化相关。
痛风的典型发作关节和发作特点是什么？ ? 典型发作关节：第一跖趾关节（约占50%）。 发作特点：常于夜间或清晨突发，关节红肿、剧痛，疼痛在24小时内达到高峰。 考点解析：与高尿酸血症导致尿酸盐结晶在关节内沉积有关，夜间血流减慢、温度降低易诱发结晶。
检查膝腱（反射）时，正确的叩击部位是哪里？常见的错误是什么？ ? 正确叩击部位：叩击髌骨下方的髌韧带。 常见错误：直接叩击在髌骨上。 考点解析：膝腱反射的效应器是股四头肌，通过叩击其肌腱（髌韧带）来引发收缩。直接叩击髌骨无法有效牵拉肌腱。
根据肌力分级，2级肌力和3级肌力的关键区别是什么？ ?
- 2级肌力：肢体可在床面上进行水平移动，但不能对抗重力抬离床面。
- 3级肌力：能对抗重力将肢体抬离床面，但不能抵抗外加的阻力。 助记：“2级平移不抗重，3级抗重不抗阻”。
脊柱后凸（驼背）可见于多种疾病。请指出佝偻病、脊柱结核和强直性脊柱炎所致后凸的形态特点有何不同？ ?
- 佝偻病：多见于儿童，呈弧形后凸，卧位时可减轻。
- 脊柱结核：多见于胸椎，呈成角畸形（锐角后凸）。
- 强直性脊柱炎：脊柱呈弧形后凸，甚至“驼背”畸形，常伴脊柱强直、活动受限。 考点解析：形态差异源于不同的病理基础（骨软化、椎体破坏、韧带骨化）。