🤕 第十四节 腹痛
一、病因
1. 全身性疾病所致的急性腹痛
腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病。
💡 原理 (Mechanism)： 非局部病变：
- 毒素/代谢产物刺激：如铅、卟啉、酮体直接刺激肠道平滑肌痉挛或腹腔神经丛。
- 血管炎：如紫癜导致肠壁微血管炎，引起缺血和水肿。
2. 胸腔疾病所致的腹部牵涉痛
肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
💡 原理 (Mechanism)： 神经汇聚 (Convergence)：胸部病变器官（如下肺、胸膜、心脏）的感觉神经纤维，与上腹部体表的感觉神经纤维（T8-T12脊髓节段）进入同一脊髓后角，大脑将痛觉误判为来自腹部。
3. 中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛
铅中毒、尿毒症。
二、发生机制
1. 急性腹痛
- 腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
- 空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。
- 脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
- 腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
- 腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
- 腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
- 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：见上文。
- 全身性疾病所致的腹痛：见上文。
2. 慢性腹痛
- 腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病等。
- 空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。
- 胃、十二指肠溃疡。
- 腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞、慢性假性肠梗阻。
- 脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
- 中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
- 肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。
- 胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
3. 腹痛的发生机制与特点 (表 2-8)
| 腹痛类型 | 特点 | 机制 |
|---|---|---|
| 躯体性腹痛 (Somatic Pain) | 定位准确，可在腹部一侧；程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 | 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 💡 笔记：由A-δ纤维传导，速度快，定位准。像皮肤被切了一刀。 |
| 内脏性腹痛 (Visceral Pain) | 疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状 | 多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张等引起。腹内某一器官的痛觉信号主要由交感神经传入脊髓 💡 笔记：由C纤维传导，速度慢。对切割不敏感，但对牵拉、扩张、缺血极敏感。 |
| 牵涉性腹痛 (Referred Pain) | 如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛 | 内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 |
三、临床表现
1. 部位
💡 原理 (Mechanism)：胚胎学同源性 疼痛部位通常与器官的胚胎起源相关：
- 前肠 (Foregut) 器官（胃、十二指肠、胰胆） 上腹部。
- 中肠 (Midgut) 器官（小肠、右半结肠、阑尾早期） 脐周。
- 后肠 (Hindgut) 器官（左半结肠、盆腔脏器） 下腹部。
| 部位 | 常见疾病 |
|---|---|
| 多为病变所在部位 | — |
| 中上腹部 | 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 |
| 右上腹部 | 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 |
| 右下腹 McBurney 点 | 急性阑尾炎 (转移性右下腹痛：内脏痛(脐周) 躯体痛(右下腹)) |
| 脐部或脐周 | 小肠疾病 |
| 下腹或左下腹部 | 结肠疾病 |
| 下腹部 | 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 |
2. 性质和程度
| 疼痛性质 | 提示疾病 | 原理 (Mechanism) |
|---|---|---|
| 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 | 多为胃、十二指肠溃疡穿孔 | 化学性腹膜炎：高酸性的胃液直接腐蚀腹膜壁层（躯体性痛），刺激极强。 |
| 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 | 应考虑急性胃炎、急性胰腺炎 | 炎症+水肿：胰腺包膜张力增高 + 胰酶自溶消化周围组织。 |
| 阵发性绞痛，相当剧烈，辗转不安 | 胆石症或泌尿系结石 | 空腔脏器梗阻：平滑肌为了对抗阻塞而强力收缩（痉挛）。 |
| 阵发性剑突下钻顶样疼痛 | 胆道蛔虫症的典型表现 | 物理刺激：蛔虫体钻入狭窄的Oddi括约肌，导致括约肌剧烈痉挛。 |
| 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 | 提示为急性弥漫性腹膜炎 | 防御性反射：壁层腹膜受刺激 脊髓反射 腹肌持续收缩以保护腹腔。 |
| 隐痛或钝痛 (多为内脏性疼痛) | 多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 | 阈值低：轻微的缺血或代谢产物积聚刺激神经末梢。 |
| 胀痛 | 可能为实质脏器的包膜牵张所致 | 张力感受器：肝/脾包膜上有丰富的张力感受器。 |
3. 诱因
- 胆囊炎或胆石症：发作前常有进油腻食物史。
💡 原理：脂肪刺激小肠释放 CCK (缩胆囊素) 胆囊收缩 结石嵌顿于胆囊管。
- 急性胰腺炎：发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。
💡 原理：酒精/暴食 胰液分泌骤增 + Oddi括约肌痉挛 胰管高压/破裂。
- 部分机械性肠梗阻：多与腹部手术有关。
💡 原理：术后肠粘连形成束带，压迫肠管。
- 肝、脾破裂：腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者。
表 2-9 常见腹痛的病因 (鉴别)
| 项目 | 胆绞痛 | 肠绞痛 | 肾绞痛 |
|---|---|---|---|
| 特点 | 常伴黄疸、发热，肝可触及，Murphy 征阳性 | 常伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加 | 常伴尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞 |
| 部位 | 位于右上腹，放射至右背与右肩胛 (💡T7-T9 脊神经分布区) | 多位于脐周、下腹部 | 位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧 (💡T11-L2/生殖股神经 分布区) |
4. 发作时间
- 餐后痛：可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致（消化负荷增加）。
- 饥饿痛：发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡（胃酸直接刺激裸露的溃疡面，进食后由于食物中和胃酸而缓解）。
- 与月经来潮相关：子宫内膜异位者。
- 月经间期发作：卵泡破裂者。
5. 与体位关系
| 疾病 | 体位影响 | 原理 (Mechanism) |
|---|---|---|
| 胃黏膜脱垂 | 左侧卧位可使疼痛减轻 | 改变重力方向，使脱垂的黏膜退回胃内。 |
| 十二指肠壅滞症 | 膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 | 解除肠系膜上动脉 (SMA) 对十二指肠水平部的“夹持”压迫。 |
| 胰体癌 | 仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻 | 解剖位置：胰腺位于腹膜后。仰卧时，腹腔脏器重力压向后方，压迫胰腺及腹腔神经丛；前倾时压力解除。 |
| 反流性食管炎 | 烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻 | 前屈增加腹压，促进胃酸反流；直立利用重力减少反流。 |
四、伴随症状
- 伴发热、寒战：显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。
- 伴黄疸：可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
- 伴休克：同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）。
💡 原理：有效循环血量骤减（失血性休克）。
- 伴呕吐、反酸、腹泻：提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻。
- 伴反酸、嗳气：提示胃十二指肠溃疡或胃炎。
- 伴腹泻：提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
- 伴血尿：可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致（结石划破输尿管黏膜）。
内脏性腹痛 (Visceral Pain) 与 躯体性腹痛 (Somatic Pain) 的核心鉴别点（定位、性质、体位影响）？ ? 1. 内脏性腹痛
- 定位：不确切，接近腹中线。
- 性质：钝痛、灼痛、痉挛，常伴自主神经症状（恶心、出汗）。
- 机制：由 C纤维 传导，对牵拉、扩张、缺血敏感，对切割不敏感。
2. 躯体性腹痛
- 定位：准确，对应病变部位。
- 性质：剧烈、持续。
- 加重因素：咳嗽、体位变化可加重（故患者常强迫体位）。
- 机制：由 A-δ纤维 传导，来自腹膜壁层/腹壁，类似皮肤痛。
急性阑尾炎典型的转移性右下腹痛，其发生的时间顺序及机制是？ ?
- 早期：脐周或中上腹疼痛（内脏性腹痛，源于中肠发育）。
- 数小时后：转移并固定于 右下腹 (McBurney点)（躯体性腹痛）。 机制：炎症波及壁层腹膜，痛觉由脊神经传导，定位变得精确。
以下三种典型腹痛性质分别提示什么疾病？
- 突发中上腹剧烈刀割样痛 + 板样腹：(…)
- 阵发性剑突下钻顶样疼痛：(…)
- 持续性、广泛性剧烈腹痛 + 腹壁肌紧张：(…) ?
- 胃、十二指肠溃疡穿孔（化学性腹膜炎）。
- 胆道蛔虫症（蛔虫钻入Oddi括约肌引起剧烈痉挛）。
- 急性弥漫性腹膜炎。
胆绞痛、肾绞痛 的放射痛部位分别是哪里？ ? 1. 胆绞痛 (胆囊炎/胆石症)
- 放射部位：右肩胛 或 右背部。
- 伴随：Murphy征阳性，进食油腻后发作。
2. 肾绞痛 (泌尿系结石)
- 放射部位：腹股沟、外生殖器 及 大腿内侧。
- 伴随：血尿，活动后发作。
心绞痛、心肌梗死 甚至 大叶性肺炎 为什么会引起上腹痛？ ? 机制：牵涉痛 (Referred Pain)。 胸部病变器官（心脏、下肺、胸膜）的感觉神经，与上腹部体表的感觉神经（T8-T12）进入同一脊髓后角，大脑将痛觉误判为来自腹部。 警示：老年人上腹痛，必须常规排除心梗（做ECG）。
以下特殊体位缓解腹痛的机制及提示疾病？
- 前倾位或俯卧位减轻，仰卧位加重：(…)
- 膝胸位或俯卧位缓解：(…) ? 1. 胰体癌 / 胰腺炎
- 提示：胰腺病变（位于腹膜后）。
- 机制：仰卧时脏器重力压迫腹膜后神经丛；前倾可解除压迫。
2. 十二指肠壅滞症
- 机制：解除 肠系膜上动脉 (SMA) 对十二指肠水平部的“夹持”压迫。
腹痛发作的诱因常是诊断的关键线索：
- 进食油腻食物后发作：提示 胆囊炎或胆石症。
- 暴饮暴食或酗酒后发作：提示 急性胰腺炎。
- 腹部手术史：提示 机械性肠梗阻 (粘连引起)。
腹痛伴随 休克，同时有 贫血 者，主要考虑;;腹腔脏器破裂（如肝脾破裂、异位妊娠破裂）。 考点解析：三联征 = 腹痛 + 休克 + 贫血 → 内出血。