🩸 血尿症状_颜色部位伴随症状
一、概念与定义
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镜下血尿：尿色正常，但离心沉淀后的尿液镜检，红细胞 > 3个/高倍视野 (HP)。
💡 原理 (Mechanism)： 滤过屏障 (Filtration Barrier)：正常情况下，肾小球滤过膜的孔径和电荷屏障会阻挡红细胞漏出。
- 少量红细胞（0-3个）漏出属于生理范围。
- >3个 提示屏障受损（如肾炎）或尿路黏膜破裂（如结石、肿瘤）。
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肉眼血尿：尿液外观呈洗肉水样、血样或有血凝块。通常每升尿液中含血量超过 1ml 即可出现肉眼血尿。
二、病因 (Etiology)
根据《诊断学大纲》，血尿的原因中 98% 由泌尿系统疾病引起，2% 由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变导致。
1. 泌尿系统疾病（最常见）
- 炎症：急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、泌尿系结核。
💡 原理：炎症介质导致黏膜充血、水肿，毛细血管通透性增加或破裂。
- 结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石。
💡 原理：机械性损伤。结石在移动过程中直接划破尿路黏膜血管。
- 肿瘤：肾癌、膀胱癌、肾胚胎瘤。
💡 原理：肿瘤新生血管丰富且管壁脆弱，易破裂出血；或肿瘤侵袭破坏周围正常组织血管。
- 外伤与畸形：多囊肾、游走肾等。
💡 原理：牵拉/破裂。多囊肾的囊肿壁血管受牵拉破裂。
2. 全身性疾病
- 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。
💡 原理：凝血/止血机制障碍。无法修复泌尿系统日常微小的血管损伤。
- 感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热。
- 免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎。
3. 其他原因
- 尿路邻近器官疾病：前列腺炎、前列腺肿瘤、急慢性盆腔炎、急性阑尾炎等。
- 化学物品或药物损害：如磺胺类药物、抗凝剂（肝素、华法林）、环磷酰胺、甘露醇等。
💡 原理：环磷酰胺代谢产物丙烯醛直接损伤膀胱黏膜（出血性膀胱炎）。
- 功能性血尿：平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
💡 原理：运动导致肾血管收缩（缺血缺氧） 滤过膜通透性暂时性。
三、临床表现与鉴别
1. 尿颜色的改变
- 程度：尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过 1ml。
- 特征：
- 肾出血：尿与血混合均匀，尿呈暗红色。
💡 原理：氧化反应。血液在尿液（酸性环境）中停留时间长，Hb被氧化为正铁血红蛋白（褐色/暗红）。
- 膀胱或前列腺出血：尿色鲜红，有时有血凝块。
💡 原理：出血部位离尿道口近，排出快，未及氧化。
- 肾出血：尿与血混合均匀，尿呈暗红色。
2. 假性血尿（排除情况）
| 类型 | 外观特征 | 镜检结果 | 备注/原理 |
|---|---|---|---|
| 血红蛋白尿 | 暗红色或酱油色，不混浊 | 无或仅有少量红细胞 | 原理：血管内溶血 红细胞破碎 游离Hb滤过。镜下看的是完整的细胞，所以看不到。 |
| 药物/食物影响 | 尿色发红 | 无红细胞 | 原理：色素/代谢产物染色（如利福平排泄呈橘红色）。 |
| 污染 | 红色 | 红细胞 (+) | 月经血污染 |
3. 定位诊断：三杯试验 (Three-glass test)
通过让患者连续排尿在三个杯子中，根据血尿出现的阶段判断出血部位。
| 试验结果 | 出血部位提示 | 原理 (Mechanism) |
|---|---|---|
| 第一杯（起始段） | 尿道 | 冲刷作用：第一股尿液将积存在尿道的血液冲出。 |
| 第三杯（终末段） | 膀胱颈、三角区、后尿道 | 收缩挤压：排尿结束时，膀胱逼尿肌和括约肌强烈收缩，挤压病变部位导致出血。 |
| 三杯均有（全程） | 上尿路或膀胱 | 混合均匀：血液来源于肾/输尿管，在到达膀胱前已与尿液充分混合。 |
四、伴随症状与临床意义 (Key Clinical Correlations)
这是考试和临床诊断的重点，通过伴随症状可以推断病因。
| 伴随症状 | 提示病因 | 备注 & 原理 |
|---|---|---|
| 伴肾绞痛 | 肾或输尿管结石 | 原理：结石移动引起平滑肌剧烈痉挛。 |
| 伴尿频、尿急、尿痛 (膀胱刺激征) | 泌尿系统感染 或 结核 | 原理：炎症介质降低了膀胱黏膜（特别是三角区）神经末梢的兴奋阈值。 |
| 无痛性血尿 | 泌尿系肿瘤 | 重点考点：中老年人。 原理：肿瘤生长主要破坏组织和血管，早期不刺激神经，也不引起平滑肌痉挛，故无痛。 |
| 伴水肿、高血压、蛋白尿 | 肾小球肾炎 | 原理：肾炎综合征（滤过受损致血尿蛋白尿 + 潴留致水肿高血压）。 |
| 伴肿块 | 肿瘤、肾积水、多囊肾 | 单侧：肿瘤、肾积水；双侧：多囊肾 |
| 伴皮肤黏膜出血 | 血液病、感染性疾病 | 如血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热 |
| 伴乳糜尿 | 丝虫病、慢性肾盂肾炎 | 原理：淋巴管阻塞/破裂 淋巴液漏入尿路。 |
五、真题考点提炼 (From 真题王 & 笔记)
考试重点
- 定义题：镜下血尿的标准是离心沉淀尿红细胞 > 3个/HP。
- 诊断题：
- “肾输尿管结石的主要症状” → 与活动有关的疼痛 + 血尿（活动损伤黏膜）。
- “无痛性血尿” → 高度警惕 肿瘤（尤其是老年人）。
- 鉴别题：
- 血红蛋白尿（酱油色）与血尿的鉴别关键在于：镜检有无红细胞（前者红细胞已破）。
- 尿三杯试验中，终末血尿提示病变在膀胱颈或后尿道。
尿液离心沉淀后镜检，红细胞超过 3 个/高倍视野 (HP)，即可诊断为镜下血尿。
老年男性出现 无痛性、间歇性肉眼血尿，首先应高度警惕什么疾病？ ? 泌尿系肿瘤（如膀胱癌、肾癌）。 考点解析：这是考试送分题眼。肿瘤早期只破坏血管不侵犯神经，所以无痛。若伴有疼痛通常提示晚期或有血块堵塞。
血尿患者伴有 剧烈腰痛（肾绞痛），且疼痛常在 活动后 诱发或加重，最可能的诊断是？ ? 肾或输尿管结石。 考点解析：结石活动划破黏膜导致出血，嵌顿引起平滑肌痉挛导致绞痛。
血尿患者伴有明显的 膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），最常见的病因是？ ? 泌尿系统感染（如急性膀胱炎、肾盂肾炎）或 泌尿系结核。 考点解析：炎症或结核病变导致膀胱黏膜敏感性极度升高。
尿色呈 酱油色 或 浓茶色，但镜检 无红细胞（或极少），最可能的诊断是？ ? 血红蛋白尿（由血管内溶血引起，如蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿）。 考点解析：这是也是常考的“假性血尿”。红细胞已经碎了，所以镜下看不到，但释放的Hb让尿变色。
做 尿三杯试验 时，若 第三杯（终末段） 出现血尿，提示出血部位在哪里？ ? 膀胱颈、膀胱三角区 或 后尿道。 考点解析：排尿即将结束时，这些部位的肌肉强烈收缩，挤压病变处导致出血。
做 尿三杯试验 时，若 第一杯（起始段） 出现血尿，提示出血部位在哪里？ ? 尿道（前尿道）。 考点解析：第一股尿流将尿道内的积血冲出。
全程血尿（三杯尿均呈红色）通常提示出血主要来源于？ ? 上尿路（肾脏、输尿管）或 膀胱 内部弥漫性出血。
患者尿呈 暗红色，且全血尿，无血块，多提示出血来源于 ;; 肾脏（上尿路）。助记：路途遥远（从肾到尿道口），停留时间长，Hb被氧化变暗。
患者尿呈 鲜红色，有时伴有 血凝块，多提示出血来源于 ;; 膀胱 或 尿道（下尿路）。助记：离出口近，排出快，血还没来得及被氧化。
长期使用 环磷酰胺 治疗的患者出现血尿，应首先考虑药物引起的 ;; 出血性膀胱炎。