🩸 第十三节 便血
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一、概述
- 定义：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。
- 颜色：便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。
- 隐血：少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。
二、病因
1. 下消化道疾病
- (1) 小肠疾病。
- (2) 结肠疾病。
- (3) 直肠肛管疾病。
- (4) 肠道血管畸形。
2. 上消化道疾病
视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑粪。
💡 原理 (Mechanism)： 肠道转运时间 (Transit Time) 是关键。
- 出血量大+速度快 肠蠕动亢进 血液未及氧化即排出 鲜红/暗红便血。
- 出血量小+速度慢 充分氧化 黑粪。
3. 全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素 C 及维生素 K 缺乏症等。
三、临床表现
1. 出血特征与机制
颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
| 出血情况/部位 | 粪便颜色/性状 | 机制/具体表现 |
|---|---|---|
| 下消化道 (出血量多) | 鲜红 | — |
| 下消化道 (停留时间长) | 暗红色 | — |
| 肛门或肛管疾病 (痔、肛裂、直肠肿瘤) | 血色鲜红 | 不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出 💡 原理 (Mechanism)： 出血位置在直肠壶腹远端或肛管，此时粪便已成形。血液是在粪便排出时“涂”在表面，或排便终末血管压力释放后滴出。 |
| 上消化道或小肠 (停留时间长) | 柏油便 (黑色、发亮) | 红细胞破坏后，血红蛋白 + 硫化物 → 硫化亚铁；附有黏液而发亮 💡 原理 (Mechanism)： 1. 黑色： (硫化亚铁，黑色)。 2. 发亮：硫化亚铁刺激肠壁分泌黏液 润滑油光泽 (Tarry)。 |
2. 干扰因素 (鉴别诊断)
| 因素 | 具体来源 | 粪便特征 | 隐血试验 |
|---|---|---|---|
| 食物 | 食用动物血、猪肝等 | 呈黑色 | (阳性) |
| 药物 | 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等 | 灰黑色无光泽 | 阴性 💡 原理 (Mechanism)： 1. 变色：药物成分（如铋、铁）在肠道形成黑色的硫化物盐类。 2. 阴性原因：化学法隐血试验（如邻甲苯胺法）检测的是血红蛋白的过氧化物酶活性。药物产生的黑色硫化物无此酶活性。 |
3. 特殊疾病粪便特征
| 疾病 | 典型粪便特征 | 原理 (Mechanism) |
|---|---|---|
| 阿米巴痢疾 | 暗红色果酱样的脓血便 | 溶组织内阿米巴释放溶酶体酶 溶解破坏肠壁组织 坏死组织 + 陈旧性血液混合。 |
| 急性细菌性痢疾 | 黏液脓性鲜血便 | 志贺菌侵袭结肠黏膜 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 中性粒细胞聚集(脓) + 杯状细胞分泌增加(黏液) + 黏膜充血水肿出血(血)。 |
| 急性出血性坏死性肠炎 | 洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味 | 肠黏膜大片坏死脱落 + 血管破裂出血 + 浆液渗出 血液被肠液稀释呈洗肉水状。 |
隐血便定义
少量的消化道出血，每日 5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便。
- OB 阳性阈值：通常出血量 > 5ml/日。
- 黑粪阈值：通常出血量 > 50~100ml/日。
每日消化道出血量超过 5ml 时，粪便隐血试验(OB)常为阳性；当出血量超过 50~100ml 时，可出现黑粪。
柏油样便（黑粪） 的典型外观特征及其形成机制是什么？ ?
- 外观特征：黑色且有光泽（发亮），类似柏油。
- 形成机制：
- 黑色：血红蛋白 + 肠道硫化物 硫化亚铁 (FeS)。
- 发亮：硫化亚铁刺激肠壁分泌大量黏液。 考点解析：如果粪便呈黑色但无光泽（暗灰黑），应首先排除药物（铁剂、铋剂、炭粉）影响。
上消化道出血（如胃溃疡）通常表现为黑粪，但在什么情况下会表现为 “便血”（鲜红色/暗红色）？ ? 条件：出血量大 且 出血速度快。 机制：肠道蠕动亢进，血液在肠内停留时间短，未及发生氧化反应即排出。
便血呈鲜红色，且 不与粪便混合（仅附着于粪便表面，或排便后滴血/喷射状），最可能的出血部位及常见病因是？ ?
- 部位：直肠远端 或 肛管。
- 常见病因：痔疮、肛裂、直肠肿瘤。 考点解析：题眼是“鲜红、不混合、滴血” 锁定肛门/肛管病变。
阿米巴痢疾、急性细菌性痢疾、急性出血性坏死性肠炎 的粪便性状有何特征性鉴别？ ? 1. 阿米巴痢疾
- 性状：暗红色果酱样 粪便。
- 成分：以破坏的红细胞为主（溶组织）。
2. 急性细菌性痢疾
- 性状：黏液脓血便（多为鲜血）。
- 成分：脓（中性粒细胞）+ 黏液 + 血。
3. 急性出血性坏死性肠炎
- 性状：洗肉水样 血便。
- 气味：特殊的腥臭味。
考点解析：考试常直接描述粪便性状求诊断。“果酱”对应阿米巴，“洗肉水”对应坏死性肠炎。
服用 铁剂、铋剂 等药物引起的“假性黑便”与 真正的 “上消化道出血黑粪” 如何鉴别？（外观、隐血试验） ? 1. 药物性黑便
- 外观：灰黑色、无光泽。
- 隐血试验(OB)：阴性（因为无过氧化物酶活性）。
2. 出血性黑粪
- 外观：黑色、发亮（柏油样）。
- 隐血试验(OB)：强阳性。
食用动物血（猪肝、鸭血等）引起的黑便，其隐血试验（OB）结果通常为 阳性。