🫀 心电图基础与正常波形 (ECG Basics)

一、心电图基础知识

1. 概念与原理

• 定义：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
• 电偶与除极/复极：
  • 除极 (Depolarization)：电源在前，电穴在后 $\to$ 产生向上波形（面对探头跑）。
  • 复极 (Repolarization)：电穴在前，电源在后。
  • 方向性：
    • 除极：心内膜 $\to$ 心外膜。
    • 复极：心外膜 $\to$ 心内膜（因为心外膜供血好、温度高，复极快，先复极）。

  💡 原理 (Mechanism)： 为什么 T 波方向通常与 QRS 主波一致？ 虽然复极方向（外$\to$内）与除极方向（内$\to$外）相反，但复极是“负电荷恢复”，电性变化也相反。 负负得正，所以 T 波（复极波）的方向通常与 QRS（除极波）方向一致。

2. 传导系统

正常顺序：窦房结 $\to$ 结间束 $\to$ 房室结（延搁） $\to$ 希氏束 $\to$ 左、右束支 $\to$ 浦肯野纤维 $\to$ 心室。

💡 原理 (Mechanism)： 房室延搁 (AV Delay)：电流在房室结这儿必须“堵车”一下（约0.1s），形成 PR段。这是为了保证心房先把血挤进心室（心房收缩），心室再收缩，防止房室同时收缩“打架”。

3. 常用导联 (12导联体系)

分类	导联名称	电极/探查位置	监测视角 (Camera Angle)
肢体导联 (额面)	I, II, III	反映额面电位	I=左侧，II/III=下壁
加压单极肢体导联	aVR	右臂	反向视角 (探头在右肩)
	aVL	左臂	左上视角 (高侧壁)
	aVF	左腿	下壁视角
胸导联 (横面)	V1	胸骨右缘第4肋间	右心室前壁
	V2	胸骨左缘第4肋间	右心室/间隔
	V3	V2与V4连线中点	间隔/前壁
	V4	左锁骨中线与第5肋间相交处	心尖部
	V5	左腋前线与V4水平处	左心室前侧壁
	V6	左腋中线与V4水平处	左心室侧壁

4. 测量方法

• 图纸背景：
  • 横轴 (时间)：25mm/s 纸速 $\to$ 1小格 = 0.04s (1大格 = 0.2s)。
  • 纵轴 (电压)：标准电压 1mV=10mm $\to$ 1小格 = 0.1mV。
• 心率测量：$60÷(P-P\text{ or }R-R\text{ 间期秒数})$。
  • 简便法：300 ÷ (R-R之间的大格数)。
• 测量基准：
  • P波：以起始前水平线为准。
  • QRS, J点, ST, T：以QRS起始部水平线为参考。

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二、正常心电图波形特点与正常值

1. P波 (心房除极)

• 形态：大部分导联钝圆形。
  • 直立：I, II, aVF, V4-V6。
  • 倒置：aVR。

  💡 原理 (Mechanism)： 窦房结位置：位于右心房上部。激动从右上向左下传播。

  • II导联（左腿）：正对着激动波跑来 $\to$ 直立。
  • aVR导联（右臂）：背对着激动波跑远 $\to$ 倒置。

• 时间：$<0.12s$。
• 振幅：肢导 $<0.25mV$，胸导 $<0.2mV$。

2. PR间期

• 含义：心房开始除极 $\to$ 心室开始除极 (包含房室结延搁)。
• 正常值：0.12 ~ 0.20s。
• 异常：短于0.12s见于预激综合征；长于0.20s见于房室传导阻滞。

3. QRS波群 (心室除极)

• 时间：正常成人 $<0.12s$ (多为 0.06 ~ 0.10s)。
• 波形演变：
  • V1, V2：多呈 rS 型 (R/S < 1)。
  • V5, V6：多呈 qR, qRs 或 R 型 (R/S > 1)。
  • 规律：自 V1 至 V5，R波逐渐增高，S波逐渐变小（R波递增不良提示前壁心梗/心肌病）。

  💡 原理 (Mechanism)： 室间隔除极 + 左室优势：

  1. 室间隔除极 (q波)：方向是从左向右。背离V5/V6 $\to$ 形成小q波；面对V1 $\to$ 形成小r波。
  2. 心室壁除极 (R/S波)：左室壁极厚，电量占绝对优势。综合向量指向左后方。

  • V1 (右侧)：看着背影 $\to$ 深S波。
  • V5 (左侧)：看着正面 $\to$ 高R波。

• 电压上限 (高电压提示心室肥大)：
  • $R_{V1}\le 1.0mV$。
  • $R_{V5}+S_{V1}\le 4.0mV$ (男) / $3.5mV$ (女)。
• Q波：时间 $<0.04s$，振幅 $<1/4R$ (同导联)。超过此标准为病理性Q波（心梗）。

4. ST段 (心室缓慢复极)

• 形态：多为等电位线。

  💡 原理：对应动作电位 2期 (平台期)。此时心室各处都已除极，处于“全有”状态，无电位差，故描记为平线。

• 偏移范围：
  • 下移：任一导联 $\le 0.05mV$ (下移意义大，提示缺血)。
  • 上抬：V1-V2 $\le 0.3mV$；V3 $\le 0.5mV$；V4-V6及肢导 $\le 0.1mV$ (V1-V3稍微抬高一点点常为正常变异)。

5. T波 (心室快速复极)

• 方向：大多与 QRS 主波方向一致 (I, II, V4-V6 向上，aVR 向下)。
• 振幅：$\ge 1/10R$ (同导联)。低平或倒置提示缺血/低钾。

6. QT间期 & u波

• QT间期：心室除极+复极全过程。正常 (HR 60-100) 为 0.32 ~ 0.44s。
• u波：T波后 0.02-0.04s，方向与 T 波一致。增高见于低钾血症。

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三、临床概念与意义

1. 心电轴 (平均QRS电轴)

类型	角度范围	快速目测法 (I vs III)	临床意义
正常心电轴	-30° ~ +90°	I 正，III 正	正常
电轴左偏	-30° ~ -90°	I 正，III 负 (背道而驰)	横位心(胖/孕)、左室肥大、左前分支阻滞
电轴右偏	+90° ~ +180°	I 负，III 正 (针锋相对)	垂位心(瘦)、右室肥大、左后分支阻滞
不确定电轴	-90° ~ -180°	I 负，III 负	极度偏差 (肺心病等)

💡 口诀：口对口向左走（I上III下），尖对尖向右偏（I下III上）。

2. 钟向转位 (心室绕长轴转动)

观测视角：从心尖朝心底观察

类型	判断标准 (V3/V4)	临床意义
正常	R/S $\approx$ 1 (过渡区)	-
顺钟向转位	出现 V1, V2 波形 (R/S < 1)	右心室向前转 $\to$ 见于 右心室肥大
逆钟向转位	出现 V5, V6 波形 (R/S > 1)	左心室向前转 $\to$ 见于 左心室肥大

3. 心率 (HR)

• 正常窦性：60 ~ 100 bpm。
• 窦性心动过速：> 100 bpm (运动、发热、甲亢、贫血)。
• 窦性心动过缓：< 60 bpm (运动员、颅高压、甲减、$\beta$-阻滞剂)。

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四、📝 真题考点整理 (源自《诊断学真题王》)

1. 正常波形与数值

• 复极分期：相当于心电图 2 期复极的是 ST段 (平台期)。
• P波 (窦性)：
  • 产生部位：右心房除极。
  • 窦性心律主要依据：II、III、aVF 直立，aVR 倒置 (这是考试判别窦性心律的唯一金标准)。
• QRS波：
  • 代表两心室去极。
  • 并非所有导联都必须出现Q、R、S三个波 (如V1常为rS，V6常为qR)。
• ST段：
  • 正常向下偏移范围：任一导联 $\le$ 0.05mV (题号79，这是压低的标准，抬高标准各导联不同)。
• T波：
  • 代表心室快复极 (3期复极)。
  • 心内膜下缺血：面向缺血区导联 T 波高大 (超急性期)。
• Q波：正常大 Q 波可见于 III、aVR 导联 (因为aVR看的是心脏背面/腔内)。

2. 电轴与导联

• 正常电轴：指向 左前下方。
• 判断口诀：
  • I 下 III 上 (针锋相对) $\to$ 电轴右偏 (题号40)。
  • I 上 III 下 (背道而驰) $\to$ 电轴左偏。

3. 钟向转位

• 顺钟向 $\to$ 右心室肥大 (V3/V4 像 V1/V2)。
• 逆钟向 $\to$ 左心室肥大 (V3/V4 像 V5/V6)。

4. 临床价值

• 绝对诊断价值：各类心律失常 (如房颤、室速、传导阻滞)。
• 窦性心律不齐：起源于窦房结，但 PP 间期之差 > 0.12s (常与呼吸有关)。

基础

实战读图基础：心电图纸上，1个小格 (1mm) 代表的时间和电压分别是多少？（走纸速度 25mm/s，标准电压 10mm/mV） ?

• 横轴 (时间)：0.04 s。
• 纵轴 (电压)：0.1 mV。 考点：
• 1个大格 (5小格) = 0.20 s。
• 快速算心率 = 300 ÷ R-R间隔的大格数。

判断题：P波在 I、II、aVF 导联直立，aVR 导联倒置。这是什么心律的必要条件？ ? 窦性心律 (Sinus Rhythm)。 考点解析：

• 这是判断“是不是正常人”的第一步。
• 如果 P 波在 II 导联倒置、aVR 直立 $\to$ 逆行P波（异位心律，如交界区心律）。

数值界定：PR 间期正常范围是多少？超过上限提示什么？低于下限提示什么？ ? 正常范围：0.12 ~ 0.20 s (3~5个小格)。 异常意义：

• > 0.20 s：房室传导阻滞 (AVB) (路堵了)。
• < 0.12 s：预激综合征 (走了短路/旁道)。

数值界定：QRS 波群正常成人的时限（宽度）应该是？ ? < 0.12 s (通常 0.06~0.10s，即不超过3个小格)。 考点解析：

• 如果 QRS 宽大畸形 ($\ge 0.12s$) $\to$ 提示室内传导阻滞 (束支阻滞) 或 室性心律。

红旗征：ST 段下移在任何导联中，ST 段下移超过多少即可认为异常（提示心肌缺血）？ ? > 0.05 mV (半个小格)。 考点解析：

• 下移：对缺血极其敏感（水平型/下斜型意义最大）。
• 上抬：标准较宽（V1-V2可达0.3mV），但下移的标准非常严格。

临床推导：为什么 T 波的方向 通常与 QRS 主波方向 一致？ （即：QRS向上，T波也向上） ? 机制：

• 复极方向（心外膜$\to$心内膜）与 除极方向（心内膜$\to$心外膜）相反。
• 但电荷变化也相反（负电荷恢复）。
• “负负得正”：导致 T 波向量与 QRS 向量同向。
• 应用：若 QRS 主波向上，而 T 波倒置 $\to$ 原发性T波改变 (缺血/心肥大)。

导联定位： 请将以下胸导联位置与监测的心脏部位连线。

1. V1, V2 $\to$ ?
2. V4 $\to$ ?
3. V5, V6 $\to$ ? ?
4. V1, V2 $\to$ 右心室前壁 (看着右边)。
5. V4 $\to$ 心尖部。
6. V5, V6 $\to$ 左心室侧壁 (看着左边)。

QRS波演变规律：正常人从 V1 到 V6 导联，R 波和 S 波的变化趋势是？ ?

• R 波：逐渐增高 (V1呈rS $\to$ V5呈R型)。
• S 波：逐渐变浅/消失。
• R/S = 1：出现在 V3 或 V4 (过渡区)。 异常：若 V1 的 R 波很高 (R/S > 1) $\to$ 右心室肥大。

秒杀技巧：心电轴判读

1. I 导联向上，III 导联向下 (背道而驰) $\to$ ?
2. I 导联向下，III 导联向上 (针锋相对) $\to$ ? ?
3. 电轴左偏 (口对口向左走) $\to$ 见于左室肥大、横位心。
4. 电轴右偏 (尖对尖向右偏) $\to$ 见于右室肥大、垂位心。

临床概念：钟向转位

1. 顺钟向转位 (V5出现V1波形) 提示什么肥大？
2. 逆钟向转位 (V1出现V5波形) 提示什么肥大？ ?
3. 顺钟向 $\to$ 右心室肥大 (右室向前转)。
4. 逆钟向 $\to$ 左心室肥大 (左室向前转)。