🧠 意识障碍_分级标准_伴随症状

定义

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损引起。

一、 发生机制 (Mechanism)

意识的维持依赖于大脑皮质的兴奋性。

1. “开关”系统：脑干网状结构中的特异性上行投射系统 (ARAS)。
   • 功能：维持大脑皮质的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
2. 病理生理：

   • 脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常 → 网状结构受损 → “开关”切断 → 大脑皮质无法维持觉醒。

   💡 原理 (Mechanism)： 上行网状激活系统 (ARAS)：位于脑干（主要是中脑和脑桥上部），它像电源适配器一样，将非特异性的冲动投射到大脑皮层，维持皮层的“待机/觉醒”状态。

   • 广泛性病变（如弥漫性脑水肿）或 ARAS局灶性病变（如脑干梗死）均可导致意识障碍。

二、 临床分类 (Classification)

临床上根据程度分为五个阶段。

记忆口诀

嗜睡唤醒复又眠，对答简单但清醒。 (区分嗜睡与昏睡的关键在于：唤醒的难易度 + 醒后回答的正确性)

阶段	定义/程度	核心表现	唤醒反应
1. 嗜睡 (Somnolence)	最轻，病理性倦睡	陷入持续睡眠，刺激去除后很快再入睡。	可被唤醒 (轻声) 能正确回答
2. 意识模糊 (Confusion)	较嗜睡深	定向力障碍 (时间、地点、人物)。	能保持简单精神活动
3. 昏睡 (Stupor)	接近人事不省	熟睡状态，不易唤醒。	强刺激可唤醒 (压眶/摇动) 答话含糊/答非所问
4. 昏迷 (Coma)	严重，意识丧失	见下表细分。	见下表细分
5. 谵妄 (Delirium)	兴奋性增高	幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。	定向力丧失 💡 原理：皮质功能衰退，导致皮质下功能释放/脱抑制，表现为精神兴奋。

🔍 昏迷程度的分级 (Coma Grading)

程度	意识状态	刺激反应	反射 (角膜/瞳孔/吞咽)	生命体征	原理 (Mechanism)
轻度	大部分丧失	疼痛刺激有防御反应 (痛苦表情/肢体退缩)	存在	无变化	皮质受损，脑干功能基本保留。
中度	完全丧失	剧烈刺激可有防御反射	减弱 / 迟钝	轻度变化	病变累及中脑/脑桥，反射弧受损。
深度	完全丧失	各种刺激全无反应 (肌肉松弛)	消失	明显改变	病变累及延髓（生命中枢），呼吸循环衰竭。

三、 主要病因 (Etiology)

1. 重症急性感染：败血症、肺炎、伤寒。
2. 颅脑病变：
   • 感染性：脑炎、脑膜炎。
   • 非感染性：脑血管病、脑肿瘤、脑外伤、癫痫。
3. 全身性疾病：
   • 代谢障碍：肝性脑病、尿毒症、低血糖、DKA。
   • 心血管：休克、阿-斯综合征。
   • 中毒：安眠药、有机磷、CO 中毒。

四、 伴随症状与诊断价值 (Accompanying Symptoms)

伴随症状	提示病因	备注	原理 (Mechanism)
伴发热	先发热后意识障碍 → 重症感染 先意识障碍后发热 → 脑出血/SAH	—	体温调节中枢受损：脑出血破坏下丘脑体温调节中枢（中枢性高热）。
伴呼吸缓慢	呼吸中枢抑制	吗啡、巴比妥类中毒	药理作用：阿片类药物直接抑制延髓呼吸中枢对CO2的敏感性。
伴瞳孔散大	颠茄类、酒精、氰化物中毒 癫痫、低血糖		M受体阻断：阿托品阻断副交感神经 $\to$ 瞳孔括约肌松弛 $\to$ 散大。
伴瞳孔缩小	吗啡、巴比妥类、有机磷中毒	—	胆碱酯酶抑制：有机磷抑制AChE $\to$ ACh堆积 $\to$ 兴奋M受体 $\to$ 瞳孔括约肌收缩（针尖样）。
伴高血压	高血压脑病、脑血管意外	—	Cushing反应：颅内压高 $\to$ 反射性血压升高以维持脑灌注。
伴脑膜刺激征	脑膜炎、蛛网膜下腔出血 (SAH)	—	血液/炎症刺激脊神经根。
伴口唇樱桃红	CO 中毒 (一氧化碳)	—	HbCO颜色：碳氧血红蛋白呈鲜红色，不同于缺氧时的还原血红蛋白（紫绀）。
伴瘫痪	脑出血、脑梗死	—	运动传导通路（锥体束）受损。

五、 真题考点提炼 (Exam Focus)

必须掌握的考点

1. 填空题 - 意识障碍分级：
   • 按程度顺序：嗜睡 → 意识模糊 → 昏睡 → 昏迷 → 谵妄。
2. 选择题 - 归类与操作：
   • “意识状态”属于一般检查的内容（不属于神经反射）。
   • 神志不清（意识障碍）患者测体温首选：肛测法。
3. 鉴别诊断：
   • 嗜睡 vs 昏睡：前者可被叫醒且回答正确；后者需强刺激（压眶）且回答含糊。
   • 谵妄：核心特征是兴奋性增高（躁动、幻觉）。
4. 中毒瞳孔改变：
   • 有机磷/吗啡 → 缩小。
   • 阿托品/酒精 → 散大。
5. 所有的伴随症状

意识障碍

患者处于持续睡眠状态，能被轻声唤醒，醒后能正确回答问题，停止刺激后立刻又入睡。这种意识障碍属于？ ? 1. 嗜睡 (Somnolence) 考点解析：

• 这是最轻度的意识障碍。
• 鉴别关键：唤醒容易（声音即可），回答正确（无思维混乱）。

患者处于熟睡状态，大声呼喊无法唤醒，需**强刺激（如压眶）**方可唤醒。醒后答话含糊、答非所问，刺激停止后迅速再次入睡。这种意识障碍属于？ ? 3. 昏睡 (Stupor) 考点解析：

• 鉴别关键：唤醒困难（需疼痛刺激），回答错误。
• 记忆：“嗜睡”是困，“昏睡”是昏。

患者表现为兴奋、躁动不安，言语杂乱，伴有幻觉、错觉（如看见墙上有虫子）。这种意识障碍属于？ ? 5. 谵妄 (Delirium) 考点解析：

• 核心特征：意识水平下降 + 兴奋性增高。
• 机制：皮质功能衰退，皮质下功能脱抑制。

患者意识完全丧失，压眶可见痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射存在。属于哪一级昏迷？ ? 轻度昏迷。 考点解析：

• 轻度：痛觉防御存在，反射存在。
• 中度：痛觉防御迟钝，反射减弱。
• 深度：所有反应消失。

患者意识深昏迷，全身肌肉松弛，各种反射（角膜/瞳孔）均消失，呼吸节律不规则。属于哪一级昏迷？ ? 深度昏迷。 考点解析：

• 提示病变已累及延髓（生命中枢），预后极差。
• ARAS原理：脑干网状结构广泛受损。

查体：患者意识不清，只能随地便溺，不知道今天是几号，认不出家人。这属于哪种意识障碍？ ? 2. 意识模糊 (Confusion) 考点解析：

• 核心特征：定向力障碍（时间、地点、人物认知缺失）。
• 程度介于嗜睡和昏睡之间。

临床推导：患者昏迷，查体发现双侧瞳孔针尖样缩小。最可能的毒物中毒是？（列举2种） ?

1. 有机磷农药中毒（伴大蒜味、多汗）。
2. **吗啡（阿片类）**中毒（伴呼吸抑制）。 考点解析：

• 机制：有机磷抑制胆碱酯酶 $\to$ ACh堆积；吗啡兴奋动眼神经核。

临床推导：患者昏迷，查体发现双侧瞳孔散大。最可能的毒物或药物过量是？（列举2种） ?

1. **阿托品（颠茄类）**中毒（伴皮肤干燥潮红）。
2. 酒精中毒。
3. (补充：氰化物中毒)。 考点解析：

• 机制：阿托品阻断M受体，括约肌松弛。

临床推导：患者昏迷，口唇及皮肤呈樱桃红色。最可能的诊断是？ ? CO (一氧化碳) 中毒。 考点解析：

• 机制：碳氧血红蛋白 (HbCO) 呈鲜红色，不同于缺氧时的紫绀（暗紫色）。

临床推导：患者先出现高热（39℃+），随后出现意识障碍。vs患者先突发意识障碍，随后出现体温升高。分别提示什么病因？ ?

1. 先发热后昏迷 $\to$ 重症感染（如败血症、脑炎）。
2. 先昏迷后发热 $\to$ 中枢性高热（如脑出血、SAH）。 考点解析：

• 脑出血破坏了下丘脑体温调节中枢，导致中枢性高热。

患者昏迷，查体发现颈项强直，Kernig征阳性。提示病变累及何处？常见病因？ ? 提示：脑膜刺激征（脑膜受激惹）。 常见病因：

1. 脑膜炎（化脓性/结核性）。
2. 蛛网膜下腔出血 (SAH)。