🧠 神经查体_脑神经运动反射脑膜刺激症 (Neurological Examination)
核心概念
神经系统检查是对人体“信息与控制网络”的系统性评估。其核心在于 定位诊断，即通过检查脑神经、运动、感觉、反射等功能，判断病变位于 中枢（大脑、脊髓）还是 周围（神经、肌肉）。
一、 脑神经检查 (Cranial Nerves)
共 12 对。检查重点在于运动、感觉功能的评估及瘫痪类型的鉴别。
| 脑神经 | 主要功能 & 检查方法 | 异常表现 & 机制解析 |
|---|---|---|
| Ⅰ 嗅神经 | 功能：嗅觉 检查：辨别气味（先排除鼻病） | 异常：嗅觉减退或丧失。 解析：需先排除鼻炎等。前颅窝骨折或嗅沟脑膜瘤可直接损伤嗅通路。 |
| Ⅱ 视神经 | 功能：视觉 检查：视力、视野、眼底 | 异常：全盲、偏盲、视乳头水肿。 解析：视交叉受损（垂体瘤）致双颞侧偏盲。颅高压致轴浆运输受阻，出现视乳头水肿。 |
| Ⅲ 动眼 Ⅳ 滑车 Ⅵ 展 | 功能：眼球运动、瞳孔 检查：六向运动、对光反射 | 异常：复视、斜视、瞳孔散大、对光消失。 解析：动眼神经麻痹 = 上睑下垂 + 眼球外下斜视 + 瞳孔散大（副交感受损）。 |
| Ⅴ 三叉神经 | 功能：面部感觉、咀嚼 检查：痛触觉、角膜反射 | 异常：面部麻木、咀嚼无力、角膜反射消失。 解析：角膜反射消失但能闭眼（面神经正常），提示**传入支（三叉神经）**受损。 |
| Ⅶ 面神经 | 功能：表情肌、舌前味觉 检查：皱额、闭眼、示齿 | 异常：面瘫（中枢性 vs 周围性）。 解析：面神经核受损致同侧全瘫；皮质受损致对侧下半面瘫。 |
| Ⅷ 位听神经 | 功能：听力、平衡 检查：Rinne/Weber 试验 | 异常：耳聋、眩晕、眼球震颤。 解析：前庭受损导致平衡失调，眼震方向有助于定位。 |
| Ⅸ 舌咽 Ⅹ 迷走 | 功能：咽喉运动、咽反射 检查：发音、悬雍垂、咽反射 | 异常：声音嘶哑、饮水呛咳、悬雍垂偏斜。 解析：一侧麻痹，悬雍垂被健侧肌肉拉向健侧。 |
| Ⅺ 副神经 | 功能：转头、耸肩 检查：对抗阻力 | 异常：转头/耸肩无力、肌肉萎缩。 解析：支配胸锁乳突肌（转头）和斜方肌（耸肩）。 |
| Ⅻ 舌下神经 | 功能：舌肌运动 检查：伸舌观察 | 异常：伸舌偏斜、舌肌萎缩。 解析：一侧受损，健侧肌肉将舌推向患侧。核下性损伤伴肌萎缩/纤颤。 |
考试重点：面瘫鉴别
类型 病变部位 临床表现 机制 中枢性面瘫 上运动神经元
(皮质/皮质脑干束)对侧下半面瘫
(额纹正常、闭眼正常)面上部核团受双侧皮质支配，面下部仅受对侧支配。 周围性面瘫 下运动神经元
(面神经核/纤维)同侧全面瘫
(额纹消失、闭眼不全)神经核或纤维受损，所有表情肌失去支配。
考试重点：神经损伤与手部畸形
畸形名称 损伤神经 记忆口诀/机制 猿掌 (Ape hand) 正中神经 ”正人君子猿”
大鱼际萎缩，拇指不能对掌，手掌扁平。爪形手 (Claw hand) 尺神经 ”尺子像爪子”
骨间肌瘫痪，掌指过伸、指间屈曲。腕垂症 (Wrist drop) 桡神经 ”求饶(桡)垂手”
伸肌群瘫痪，无法抬腕。
二、 运动功能检查 (Motor Function)
1. 肌力分级 (0-5级)
| 级别 | 定义 | 机制与真题考点 |
|---|---|---|
| 0 级 | 完全瘫痪 | 无任何肌肉收缩。 |
| 1 级 | 仅有收缩 | 肌肉有收缩，但无关节活动。 |
| 2 级 | 去重力运动 | ⚠️ 易错点：肢体可床面水平移动，不能抬离床面（无法抗重力）。 |
| 3 级 | 抗重力运动 | 能抬离床面，但不能抗阻力（生活自理底线）。 |
| 4 级 | 抗部分阻力 | 能抗阻力，但较正常弱。 |
| 5 级 | 正常肌力 | 正常。 |
记忆口诀
1动2平3抬离，4抗阻力5正常。
2. 肌张力与不自主运动
- 折刀样 (痉挛性)：锥体束损害。牵张反射亢进，阻力先大后小。
- 铅管样/齿轮样 (强直性)：锥体外系损害 (如帕金森)。主动肌拮抗肌张力均高。
- 静止性震颤：帕金森病 (搓丸样)。静止出现，活动减轻。
- 意向性震颤：小脑病变。动作接近目标时震颤明显 (指鼻不准)。
- 共济失调 (Romberg 征)：
- 睁眼稳、闭眼不稳 → 感觉性共济失调 (深感觉障碍)。
- 睁闭眼均不稳 → 小脑性共济失调。
三、 感觉功能与神经反射 (Reflexes)
1. 感觉传导通路
- 浅感觉 (痛/温/触)：脊髓丘脑束 (交叉到对侧)。
- 深感觉 (位置/震动)：脊髓后索 (薄束/楔束) (同侧上行)。
- 复合感觉：顶叶皮质 (实体觉、两点辨别觉)。
2. 神经反射 (高频考区)
浅反射 (Superficial Reflexes)
刺激皮肤或黏膜引起的反射。
| 反射名称 | 反射中枢 | 检查方法 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 腹壁反射 | 上：T7-8 中：T9-10 下：T11-12 | 棉签划腹壁，观察腹肌收缩 | 锥体束受损时：减弱或消失 |
| 提睾反射 | L1-2 | 划大腿内侧，睾丸上提 | 同上 |
| 角膜反射 | 脑桥 | 棉絮轻触角膜 | 传入(V) → 传出(VII) |
机制解析：为什么锥体束受损浅反射会减弱？
浅反射是多突触反射。除了依赖脊髓节段反射弧外，还需要上运动神经元（锥体束）的易化作用（Facilitation）来维持。 因此，当锥体束损伤时，来自大脑皮层的兴奋性冲动中断，易化作用消失，导致浅反射减弱或消失。
深反射 (Deep Tendon Reflexes)
刺激肌腱或骨膜引起的反射（牵张反射）。
| 反射名称 | 反射中枢 | 操作关键 (真题考点) |
|---|---|---|
| 肱二头肌反射 | C5-6 | 叩击医生拇指（置于肌腱上） |
| 肱三头肌反射 | C6-7 | 叩击鹰嘴上方的肌腱 |
| 桡骨膜反射 | C5-8 | 叩击桡骨茎突 |
| 膝反射 | L2-4 | 叩击髌骨下方的股四头肌腱 (非髌骨) |
| 跟腱反射 | S1-2 | 叩击跟腱 |
机制解析：深反射的定位诊断
深反射是单突触反射。正常情况下，锥体束对脊髓前角运动神经元有抑制作用。
- 下运动神经元瘫痪（反射弧破坏）：反射减弱或消失。
- 上运动神经元瘫痪（锥体束受损）：反射亢进（抑制解除），严重时出现阵挛（Clonus）。
病理反射 (Pathological Reflexes)
锥体束受损时才会出现的异常反射（原始反射释放）。
| 反射名称 | 中枢/部位 | 阳性表现 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| Babinski 征 | S1-2 | 拇趾背伸，余趾扇形展开 | 上运动神经元损伤最经典体征 |
| Oppenheim 征 | 同上 | 同上 | 等位征：由上向下推压胫骨前缘 |
| Gordon 征 | 同上 | 同上 | 等位征：捏压腓肠肌 |
| Chaddock 征 | 同上 | 同上 | 等位征：划足背外侧 |
| Hoffmann 征 | C7-T1 | 拇指及余指屈曲内收 | 上肢的锥体束征 |
机制解析：原始反射的释放
Babinski 征本质上是一种原始的脊髓防御反射（逃避反射）。
- 正常人：随着神经系统发育成熟，锥体束对这种原始反射起抑制作用，表现为跖反射（足趾屈曲）。
- 病人：锥体束受损，抑制解除，原始的伸肌反射被释放出来。
必考知识点
- 中枢定位记忆：
- 腹壁反射：上中下对应 T7-8, T9-10, T11-12 (78, 910, 1112)。
- 二头肌：C5-6。
- 肱三头肌：C6-7
- 桡骨膜：**C5-8。
- 膝反射：L2-4。
- 跟腱/Babinski：S1-2。
- 锥体束损伤表现差异：
- 浅反射 → 减弱/消失 (失去易化)。
- 深反射 → 亢进 (失去抑制)。
- 操作陷阱：
- 膝反射叩击部位是 股四头肌腱 (髌韧带)，绝对不是髌骨。
- 分类陷阱：
- Lasegue 征 (直腿抬高) 是神经根刺激征，不是病理反射。
- Hoffmann 征 属于病理反射（上肢），不属于深反射。
避坑指南
- Lasegue 征 (直腿抬高试验) 是神经根刺激征，不是病理反射。
- 膝反射必须叩击肌腱，叩骨头是无效操作。
- 腹壁反射属于浅反射，锥体束受损时是减弱 (不同于深反射的亢进)。
四、 脑膜刺激征 (Meningeal Signs)
见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
| 体征 | 检查方法 | 阳性表现 & 机制 |
|---|---|---|
| 颈强直 | 被动屈颈 | 下颌不能贴胸。脑膜/神经根受激惹致颈肌痉挛。 |
| Kernig 征 | 屈髋膝90°，伸膝 | 伸膝受限 (<135°) 且痛。牵拉坐骨神经根引发疼痛痉挛。 |
| Brudzinski 征 | 被动屈颈 | 双髋膝反射性屈曲。全身性保护反射，减轻脊髓牵拉。 |
真题“题眼”汇总
- “不属于深反射” → 选 腹壁反射 (浅反射)。
- “肌力2级” → 不能抬离床面 (水平移动)。
- “病理反射” → 核心是 Babinski 征。
- “脑膜刺激征” → 颈强直、Kernig、Brudzinski (排除 Babinski)。
- “共济失调检查” → 指鼻试验、Romberg 征 (排除浮髌试验)。
第一层级-核心高频 患者右侧面部下半部分瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂），但额纹正常，能闭眼。这最可能是什么类型的面瘫？病变部位在哪里？ ? 类型：中枢性面瘫（上运动神经元性面瘫）。 病变部位：对侧大脑皮质或皮质脑干束（上运动神经元）。 考点解析：面上部表情肌受双侧大脑支配，面下部仅受对侧支配。因此皮质束单侧受损仅导致对侧下半面瘫。
患者左侧面部完全瘫痪，左侧额纹消失、眼睑闭合不全、口角下垂。这最可能是什么类型的面瘫？病变部位在哪里？ ? 类型：周围性面瘫（下运动神经元性面瘫）。 病变部位：同侧面神经核或面神经（下运动神经元）。 考点解析：面神经核或神经纤维受损，导致其支配的同侧所有表情肌瘫痪。
根据肌力分级（0-5级），2级肌力和3级肌力的根本区别是什么？这对于判断患者能否生活自理有何意义？ ? 根本区别：2级肌力能进行床面水平移动，但不能对抗重力抬离床面；3级肌力能对抗重力抬离床面。 意义：肌力≥3级是患者实现基本生活自理（如自己吃饭、洗漱）的底线，因为这意味着肢体能克服自身重力进行活动。
检查膝腱反射时，正确的叩击部位是哪里？常见的操作错误是什么？ ? 正确叩击部位：叩击髌骨下方的髌韧带（股四头肌腱）。 常见错误：直接叩击在髌骨上。 考点解析：膝反射是牵张反射，需叩击肌腱以有效牵拉肌肉。叩击骨骼无效。
锥体束（上运动神经元）受损时，浅反射（如腹壁反射）、深反射（如膝反射）和病理反射（如Babinski征）分别有何典型改变？其原理是什么？ ? 典型改变：
- 浅反射：减弱或消失。
- 深反射：亢进。
- 病理反射：出现（阳性）。 原理：
- 浅反射减弱：依赖上运动神经元的易化作用，损伤后易化消失。
- 深反射亢进：上运动神经元对脊髓前角的抑制作用解除。
- 病理反射出现：原始的脊髓防御反射因失去上位抑制而释放。
检查脑膜刺激征时，颈强直、Kernig征和Brudzinski征的阳性表现分别是什么？这组体征共同提示什么？ ? 阳性表现：
- 颈强直：被动屈颈时阻力明显增加，下颌不能触及胸骨柄。
- Kernig征：仰卧，屈髋膝90°后伸膝，在135°以内出现抵抗或疼痛。
- Brudzinski征：仰卧屈颈时，双侧髋、膝关节不自主屈曲。 共同提示：脑膜受激惹，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
Babinski征的检查方法、阳性表现及其临床意义是什么？ ? 检查方法：用钝物沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部再转向内侧。 阳性表现：拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。 临床意义：是锥体束受损（上运动神经元损伤）最经典的病理反射。
一位小脑病变患者，在进行指鼻试验时最可能出现的异常是什么？其机制是什么？ ? 最可能异常：意向性震颤（动作性震颤），指鼻时手指在接近鼻尖时出现明显晃动，且指鼻不准。 机制：小脑负责协调随意运动的精度、节律和力量。小脑病变导致共济失调，无法平滑、准确地完成目标导向性动作。
检查共济失调的Romberg试验，如何通过睁眼、闭眼的结果来鉴别感觉性共济失调与小脑性共济失调？ ?
- 感觉性共济失调：睁眼时站立较稳，闭眼时身体摇晃加剧或倾倒。
- 小脑性共济失调：睁眼和闭眼时站立均不稳，闭眼时仅轻度加重。 原理：感觉性共济失调源于深感觉（位置觉）障碍，闭眼后失去视觉代偿；小脑性共济失调是协调功能障碍，与视觉关系不大。
第二层级-重要考点 检查角膜反射时，用棉絮轻触患者角膜，未见眨眼反应，但患者能自主闭眼。这提示损伤可能在哪条神经？为什么？ ? 提示损伤在：三叉神经（传入支）。 原因：角膜反射弧的传入支是三叉神经眼支，传出支是面神经。能自主闭眼说明面神经（运动）功能正常，反射消失提示传入通路（三叉神经）受损。
检查发现患者悬雍垂偏向右侧，这提示哪侧舌咽、迷走神经可能受损？其原理是什么？ ? 提示：左侧舌咽、迷走神经可能受损。 原理：悬雍垂由两侧腭肌悬吊。一侧神经麻痹时，该侧腭肌无力，对侧肌力正常，从而将悬雍垂拉向健侧。
检查深反射时，肱二头肌反射、膝反射和跟腱反射的反射中枢分别位于哪个脊髓节段？ ?
- 肱二头肌反射：C5-6。
- 膝反射：L2-4。
- 跟腱反射：S1-2。 速记：“二头5-6，膝盖2-4，跟腱1-2”。
上运动神经元瘫痪（硬瘫）与下运动神经元瘫痪（软瘫）在肌张力、腱反射和病理反射方面有何核心区别？ ?
| 特征 | 上运动神经元瘫痪 | 下运动神经元瘫痪 |
|---|---|---|
| 肌张力 | 增高（折刀样痉挛） | 降低（弛缓） |
| 腱反射 | 亢进 | 减弱或消失 |
| 病理反射 | 阳性 | 阴性 |
| 考点解析：上运动神经元损害是“释放症状”；下运动神经元损害是“破坏症状”。 |
腹壁反射和提睾反射属于哪类反射？当锥体束受损时，它们通常会如何变化？ ? 属于：浅反射。 锥体束受损时：通常减弱或消失。 考点解析：浅反射是皮肤-肌肉反射，依赖完整的反射弧和上运动神经元的易化。锥体束损伤导致易化作用丧失。
Hoffmann征的检查方法、阳性表现及其意义是什么？它属于哪类反射？ ? 检查方法：检查者用食指和中指夹住患者中指，用拇指快速弹拨其中指指甲。 阳性表现：患者拇指及其余手指出现屈曲、内收动作。 意义：提示上肢锥体束受损。 分类：属于病理反射（是上肢的锥体束征）。
一位帕金森病患者，检查者活动其肢体时感到均匀的阻力，有时如转动齿轮。这种肌张力增高称为什么？其机制是什么？ ? 称为：铅管样强直或齿轮样强直。 机制：是锥体外系损害的表现。主动肌和拮抗肌的肌张力均增高，且在整个关节活动范围内阻力均匀一致（铅管样），若伴震颤则呈断续的停顿感（齿轮样）。
Lasegue征（直腿抬高试验）的阳性表现是什么？它属于神经根刺激征、病理反射还是脑膜刺激征？ ? 阳性表现：患者仰卧，伸直的下肢被抬高在70°以内即出现从腰部到下肢的放射性疼痛。 属于：神经根刺激征（常用于检查腰椎间盘突出症）。 注意：它不属于病理反射，也不属于脑膜刺激征。
检查感觉功能时，用棉签轻触皮肤测试的是哪种感觉？用音叉测试的是哪种感觉？它们的传导通路有何不同？ ?
- 棉签轻触：测试浅感觉（触觉）。
- 音叉测试：测试深感觉（震动觉）。 传导通路不同：
- 浅感觉：脊髓丘脑束，在脊髓内交叉到对侧上行。
- 深感觉：脊髓后索（薄束、楔束），在同侧脊髓上行至延髓才交叉。
检查瞳孔对光反射时，光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔收缩。其中，直接对光反射和间接对光反射分别指什么？如果一侧视神经受损，这两种反射会如何改变？ ?
- 直接对光反射：光照侧瞳孔收缩。
- 间接对光反射：非光照侧瞳孔收缩。 一侧视神经受损：
- 患侧眼直接对光反射消失（光信号无法传入）。
- 患侧眼间接对光反射存在（对侧光信号可经视交叉传来）。
- 健侧眼直接对光反射存在，间接对光反射消失（因为患侧光信号传不出）。