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恶心呕吐症状_时间呕吐物伴随症状

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🤢 第十节 恶心与呕吐

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一、概况

  • 恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。常伴迷走神经兴奋症状（皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓）。本质是呕吐的前奏（警报阶段）。
  • 呕吐：胃的强烈收缩迫使胃或小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
  • 关系：两者均为复杂反射动作，可单独或同时出现。

二、病因

恶心与呕吐的病因主要分为两大类：反射性和中枢性。

分类具体病因/疾病关键提示
反射性呕吐1. 咽部刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓。物理或炎症直接刺激。
2. 胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠淤滞症。消化道本身病变最常见。
3. 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜。肠梗阻是重点。
4. 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎。消化腺体炎症。
5. 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。腹膜受刺激。
6. 其他疾病：肾/输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂；心肌梗死、心力衰竭；内耳迷路病变、青光眼、屈光不正。牵涉痛或压力影响，如心梗、青光眼。
中枢性呕吐1. 神经系统疾病：
· 颅内感染（脑炎、脑膜炎）
· 脑血管疾病（脑出血、脑梗死、高血压脑病）
· 脑损伤（挫裂伤、血肿）
· 癫痫持续状态		颅内压增高是核心机制。
2. 全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症、早孕。代谢紊乱或毒素累积刺激呕吐中枢。
3. 药物：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等。药物副作用。
4. 中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。毒物直接作用。
5. 精神因素：胃肠神经官能症、癔症、神经性厌食。功能性，无器质性病变。

助记：病因分类的“内外”联想

  • 反射性呕吐：想象是身体外周（咽、胃、肠、胆、心、肾等）出了问题，“报告”给大脑后引起的呕吐。是“由外而内”的报告。
  • 中枢性呕吐：想象是司令部（大脑中枢）自己出了问题（发炎、缺血、中毒），或者收到“假情报”（代谢毒素、药物），直接下令引起的呕吐。是“由内而外”的命令。

三、发生机制

呕吐是一个由延髓调控的复杂反射过程。

  1. 呕吐中枢：位于延髓外侧网状结构背部。
    • 功能：直接支配呕吐动作。
    • 接收信号：来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带。
  2. 化学感受器触发带 (CTZ)：位于延髓第四脑室底面。
    • 功能：不直接引起呕吐，而是接收各种化学刺激（如药物、代谢毒素），然后发出冲动传给呕吐中枢。
    • 主要刺激物：阿扑吗啡、洋地黄、感染毒素、尿毒症毒素、酮体等。

助记：机制推理——“司令与哨兵”

可以把呕吐中枢想象成司令，它最终下达“呕吐”命令。而化学感受器触发带就像是哨兵，专门负责检测血液里的“化学武器”（毒素、药物）。哨兵发现敌情，立即向司令报告，司令才下令行动（呕吐）。

四、临床表现（⭐ 核心考点与原理解析）

1. 呕吐的时间

呕吐时间点临床关联意义机制解析 (Why?)
晨起呕吐早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎。夜间代谢产物/毒素堆积刺激CTZ，或鼻部分泌物夜间流入咽部刺激。
进食中/餐后即刻幽门管溃疡、精神性呕吐。食物直接机械刺激溃疡面引起痉挛；或条件反射/心理因素主导。
餐后1小时以上
(延迟性呕吐)		胃张力下降、胃排空延迟（如糖尿病胃轻瘫）。胃动力不足，食物无法及时排空，积聚后诱发反射。
餐后数小时或更久
(呕吐宿食)		幽门梗阻。梗阻导致胃内压力极度升高，需通过呕吐释放压力。(振水音+：胃内气液混合撞击)。
餐后近期，集体发病食物中毒。毒素（如金葡菌肠毒素）直接刺激胃肠粘膜及CTZ。

2. 呕吐的特点

特点临床关联意义机制解析 (Why?)
喷射性呕吐颅内高压（脑炎、脑瘤、脑出血）。颅内压骤升，直接刺激呕吐中枢，跳过“恶心”这一迷走神经兴奋的前驱期，胃部肌肉爆发性收缩。
呕吐轻松，无恶心精神性呕吐（癔症）。大脑皮层直接指令，不经过完整的自主神经反射弧（无苍白、出汗等）。
呕吐后腹痛缓解高位梗阻（溃疡、幽门梗阻）。呕吐排出了积滞物，降低了胃十二指肠内的张力和压力。
呕吐后腹痛无缓解胆胰疾病（胆囊炎、胰腺炎）。病灶在消化道管腔之外，呕吐不能解除病因（如结石嵌顿、胰酶自身消化）。

3. 呕吐物的性质

呕吐物性状临床关联意义机制解析 (Why?)
带发酵、腐败气味胃潴留（幽门梗阻、胃轻瘫）。食物在胃内停留 >6-8h，细菌过度繁殖并发酵产生气体和异味。
带粪臭味低位小肠梗阻。梗阻导致肠内高压，迫使下段肠内容物（含细菌分解产物）逆蠕动反流至胃。
不含胆汁梗阻平面在十二指肠乳头以上（如幽门梗阻）。胆汁由十二指肠乳头排出，上方堵塞，胆汁无法通过幽门反流进胃。
含大量胆汁梗阻平面在十二指肠乳头以下。梗阻点位于胆汁出口下方，压力迫使胆汁逆流入胃。
含大量酸性液体胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syn.）、十二指肠溃疡。胃泌素瘤刺激壁细胞分泌极量胃酸。
咖啡渣样上消化道出血。血液中的Hb与胃酸作用： 酸化正铁血红蛋白 (褐色)。
鲜红色血性急性大量上消化道出血。出血速度 > 胃酸反应速度；或食管静脉破裂直接涌出。

五、伴随症状（鉴别诊断的逻辑链）

伴随症状可能关联的疾病临床逻辑与机制
伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒。逻辑：上吐下泻。
机制：病原体/毒素同时刺激胃和肠道粘膜，引起高亢蠕动。
伴右上腹痛、发热、黄疸胆石症、胆囊炎（Charcot三联征）。逻辑：胆道梗阻+感染。
机制：结石嵌顿刺激内脏神经引起反射性呕吐。
伴剧烈头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼、偏头痛。逻辑：中枢受损。
机制：脑膜受牵拉或视神经受压，直接信号传入延髓。
伴眩晕、眼球震颤前庭器官疾病（梅尼埃病）。逻辑：耳源性。
机制：前庭神经核与迷走神经背核之间有紧密神经联系（迷路-呕吐反射）。
伴停经（育龄女）早孕反应。逻辑：激素改变。
机制：HCG水平急剧升高，或孕酮导致胃平滑肌松弛。
伴胸痛、心悸急性心肌梗死（尤其是下壁MI）。逻辑：心源性。
机制：心脏下壁主要由迷走神经支配，缺血刺激迷走神经传入纤维（Bezold-Jarisch反射）。详见心梗胸痛特征
伴深大呼吸、烂苹果味糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。逻辑：代谢中毒。
机制：酮体（乙酰乙酸等）直接刺激CTZ；酸中毒导致呼吸中枢代偿（Kussmaul呼吸）。详见Kussmaul呼吸

诊断思维导图：面对恶心呕吐患者

  1. 第一步：判断急危重症
    • 有头痛、神志改变、喷射性呕吐？→ 优先排除颅内病变。
    • 有胸痛、心悸、休克？→ 优先排除心梗。
    • 有剧烈腹痛、板状腹？→ 优先排除急腹症（穿孔、腹膜炎）。
  2. 第二步：定位梗阻平面（问呕吐物）
    • 无胆汁、酸臭宿食 → 幽门梗阻。
    • 含胆汁 → 十二指肠乳头以下梗阻。
    • 粪臭味 → 低位小肠梗阻。
  3. 第三步：查体验证
    • 振水音 → 幽门梗阻。
    • 肠鸣音亢进/气过水声 → 机械性肠梗阻。
    • 肠鸣音消失 → 麻痹性肠梗阻或急性腹膜炎。

教授划重点

  • 考试遇到“喷射性呕吐”，几乎等同于送分题：选颅内高压。
  • **“呕吐后腹痛缓解”**是区分胃肠道梗阻（缓解）和胰腺/胆道疾病（不缓解）的黄金金标准。
  • 记住 酸化正铁血红蛋白，这是呕吐物呈“咖啡渣样”的化学本质。

恶心与呕吐

患者呕吐大量 隔夜宿食，有酸臭味（发酵味），且 不含胆汁。查体上腹部可见胃型，震水音阳性。最可能的诊断是？ ? 幽门梗阻 (Pyloric Obstruction)。 考点解析：

  1. 隔夜宿食/酸臭：胃内容物潴留发酵。
  2. 不含胆汁：梗阻部位在胆汁排出口（十二指肠乳头）上方。
  3. 震水音：胃内气液撞击声，是潴留的铁证。

患者出现 喷射状呕吐 (Projectile vomiting)，伴有剧烈 头痛，且呕吐前 无恶心感 或仅有轻微恶心。首先应考虑？ ? 颅内高压（如脑膜炎、脑出血、脑肿瘤）。 考点解析：这是 中枢性呕吐 的典型特征。颅内压急剧升高直接刺激呕吐中枢，跳过了迷走神经兴奋的“恶心”阶段。

呕吐物散发出明显的 粪臭味，提示梗阻部位多位于？ ? 低位肠梗阻。 考点解析：肠腔内高压迫使下段肠内容物（含细菌分解产物）逆蠕动反流。

呕吐物中含有 胆汁（呈黄绿色），提示消化道梗阻的平面位于？ ? 十二指肠乳头（Vater壶腹）以下。 考点解析：若梗阻在乳头上方（如幽门梗阻），胆汁无法反流入胃，故呕吐物无胆汁。

育龄期女性出现 晨间呕吐 (Morning sickness)，伴有停经史，首先应排除？ ? 早孕 (Early pregnancy)。 考点解析：这是临床思维的第一反应。此外，尿毒症、慢性酒精中毒 也常见晨间呕吐。

患者突发恶心呕吐，伴有 眩晕 和 眼球震颤，最可能的病因归类是？ ? 前庭器官疾病（如梅尼埃病、晕动病）。 考点解析：前庭与呕吐中枢有丰富的神经联系，平衡觉障碍常诱发反射性呕吐。

患者呕吐伴 右上腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征），最可能的诊断是？ ? 胆囊炎 或 胆石症。 考点解析：这是经典的胆道疾病三联征，炎症刺激引起反射性呕吐。

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