🤮 第十二节 呕血
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一、概述
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定义：呕血是上消化道疾病（指 Treitz 韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
💡 解剖边界 (Landmark)： Treitz 韧带 (屈氏韧带) 是十二指肠与空肠的分界标志。以此为界，出血后的血液更容易返流入胃引起呕血；以下出血多直接下行引起便血。
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排除：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。
二、病因
1. 消化系统疾病
- (1) 食管疾病：食管静脉曲张破裂（压力高）、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征，剧烈呕吐致压力骤升）。
- (2) 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见，侵蚀血管）、胃癌。
- (3) 肝、胆道疾病。
- (4) 胰腺疾病。
2. 全身性疾病
- (1) 血液疾病：血小板 或 凝血因子缺乏。
- (2) 感染性疾病。
- (3) 结缔组织病。
- (4) 其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
三、临床表现
1. 呕血与黑粪
其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短，以及出血的部位而不同。
| 条件 | 表现/机制 |
|---|---|
| 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管 | 血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色 💡 原理 (Mechanism)： 出血速度 > 胃排空/反应速度。血液未与胃酸充分接触即被呕出，保留了氧合血红蛋白的红色。 |
| 出血量较少、在胃内停留时间长 | 形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色 💡 原理 (Mechanism)： 化学反应： 酸化正铁血红蛋白 (Acid Hematin)。 血红蛋白中的铁被胃酸氧化，呈咖啡色/棕褐色。 |
| 伴随现象 | 部分血液经肠道排出体外，可致便血或可形成黑粪 💡 原理 (Mechanism)： 血液中的铁在肠道细菌硫化物作用下 硫化铁 (FeS) 黑色。 |
2. 失血性周围循环障碍
| 出血量占血容量比例 | 临床表现 |
|---|---|
| > 20% | 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 💡 原理 (Mechanism)： 交感-肾上腺髓质系统兴奋：释放儿茶酚胺 外周血管收缩（保心脑，弃肢体） 肤冷；心率以代偿心排量。 |
| > 30% | 急性周围循环衰竭的表现 |
3. 血液学改变
最初可不明显，随后由于血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
💡 原理 (Mechanism)： 体液移动 (Fluid Shift)：失血初期，血细胞和血浆成比例丢失（浓度不变）。3-4小时后，组织液回流进入血管以恢复血容量 血液稀释 Hb降低。
4. 其他
大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
💡 原理 (Mechanism)：
- 肠源性氮质血症：血液（富含蛋白质）在肠道被分解 尿素氮(BUN)产生 吸收入血。
- 肾前性氮质血症：失血休克 肾血流量 尿素氮排泄。 注：通常<24-48h开始升高，3-4天降至正常。若持续不降，提示继续出血。
四、伴随症状
1. 上腹痛
| 人群 | 疼痛特点 | 提示疾病 |
|---|---|---|
| 中青年人 | 慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性 | 消化性溃疡 💡 原理：胃酸刺激溃疡面/平滑肌痉挛。 |
| 中老年人 | 慢性上腹痛，无明显规律性，伴厌食、消瘦或贫血 | 警惕胃癌 💡 原理：肿瘤浸润神经/消耗性代谢。 |
2. 肝脾大
| 体征 | 提示疾病 |
|---|---|
| 脾大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹腔积液 | 肝硬化门静脉高压 💡 原理：门脉高压导致侧支循环开放（静脉曲张）及脾淤血肿大。 |
| 肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表现凹凸不平或有结节，AFP 阳性 | 肝癌 💡 原理：肿瘤细胞快速生长牵拉肝包膜（痛）及占据空间（大、硬）。 |
3. 黄疸
| 伴随症状 | 提示疾病 |
|---|---|
| 寒战、发热伴右上腹绞痛 | 肝胆疾病 (Charcot三联征) 💡 原理：结石/炎症阻塞胆道 胆红素反流。 |
| 发热及全身皮肤黏膜有出血倾向 | 某些感染性疾病（如败血症及钩端螺旋体病等） 💡 原理：细菌毒素直接破坏红细胞/肝细胞。 |
4. 皮肤黏膜出血
常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
上消化道出血与下消化道出血的解剖分界标志是 Treitz 韧带（屈氏韧带）。
呕血物呈 “咖啡渣样” 与 “鲜红色” 的机制分别是什么？ ?
- 咖啡渣样棕褐色：
- 提示：出血量少 或 在胃内停留时间长。
- 机制：血红蛋白 + 胃酸(HCl) → 酸化正铁血红蛋白。
- 鲜红色/暗红色：
- 提示：出血量大、速度快 或 出血部位在食管。
- 机制：血液未与胃酸充分接触即呕出，保留了氧合血红蛋白的颜色。
患者剧烈呕吐后出现呕血，最可能的诊断是;;食管贲门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss syndrome)。 考点解析：典型病史为“先吐胃内容物，后吐血”，常见于饮酒或饮食过饱导致腹内压骤升。
消化性溃疡与胃癌引起的呕血，其伴随的“上腹痛”特点有何鉴别？（人群、规律、伴随症状） ? 1. 消化性溃疡
- 人群：中青年居多。
- 疼痛特点：慢性、反复发作、具有周期性与节律性（餐前/餐后痛）。
- 伴随：常伴反酸、嗳气。
2. 胃癌
- 人群：中老年居多。
- 疼痛特点：无规律性。
- 伴随：明显厌食、消瘦、贫血。
考点解析：考试题眼——“青年+节律痛=溃疡”；“老年+消瘦+无规律痛=癌”。
呕血患者伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，最可能的出血病因是;;肝硬化门静脉高压（导致食管胃底静脉曲张破裂）。
呕血患者体检发现肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，最可能的诊断是;;肝癌。 考点解析：注意与肝硬化鉴别，肝癌的触诊特点是“大、硬、不平”，且AFP常阳性。
呕血伴寒战、高热及右上腹绞痛（Charcot三联征），主要提示;;肝胆疾病（如胆管结石/炎症）。
急性上消化道大出血后，血红蛋白(Hb) 和 血尿素氮(BUN) 的变化规律及机制？ ? 1. 血红蛋白 (Hb)
- 早期：往往不明显（因红细胞与血浆等比例丢失）。
- 3-4h后：逐渐下降（组织液回流进入血管，稀释血液）。
2. 血尿素氮 (BUN)
- 变化：出血后24-48h升高，称肠源性氮质血症。
- 机制：血液蛋白在肠道被分解吸收 + 失血休克致肾血流量减少。
- 临床意义：若BUN持续不降，提示有继续出血。
失血性周围循环衰竭（休克）的早期表现中，当失血量超过血容量的 20% 时，会出现冷汗、心慌、脉搏增快等症状。