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呼吸系统症状_咳嗽咳痰咯血发绀呼吸困难

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📋 诊断学症状学核心笔记

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🫁 一、咳嗽与咳痰

核心概念

  • 咳嗽：清除呼吸道异物的防御反射。
  • 咳痰：排出呼吸道病理性分泌物的动作。

1. 病因与机制

  • 主要病因：
    1. 呼吸道疾病（最常见）：感染、肿瘤、异物、哮喘、COPD。
    2. 胸膜疾病：胸膜炎、气胸。
    3. 心血管疾病：左心衰竭导致肺淤血、肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。
    4. 中枢神经性：脑炎、脑膜炎等刺激咳嗽中枢。
    5. 其他：胃食管反流、药物（如ACEI类降压药）。
  • 发生机制：
    • 反射弧：刺激→咳嗽感受器→延髓咳嗽中枢→运动神经→呼吸肌收缩→咳嗽。
    • 咳痰：炎症导致呼吸道分泌物增多、性质改变。

2. 临床表现（鉴别核心）

鉴别维度关键特征临床意义（举例）
性质干性咳（无痰）急性咽炎、胸膜炎、肺癌早期、气道异物
湿性咳（有痰）肺炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿
时间规律夜间/平卧加重左心衰竭（肺淤血加重）、胃食管反流
长期慢性慢性支气管炎、肺结核、支气管肺癌
发作性支气管哮喘、百日咳
咳嗽音色声音嘶哑声带病变、喉返神经受压（如肿瘤）
金属音调气管受压（纵隔肿瘤、支气管癌）
鸡鸣样回声百日咳（阵发性痉咳后深长吸气）
低微/无力严重肺气肿、极度衰弱
痰液性状铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎链球菌）
粉红泡沫痰急性左心衰竭、肺水肿
黄绿/翠绿色痰铜绿假单胞菌感染
砖红胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎
恶臭痰厌氧菌感染（肺脓肿、支扩）
分层痰（静置后）支气管扩张、肺脓肿

助记与推理

  • 痰色与病因联想：
    • 铁锈色：想象铁被氧化（锈），对应肺炎链球菌引起的肺实质氧化（实变）。
    • 粉红泡沫：联想心脏衰竭时，血液成分被“泡沫化”渗入肺泡。
    • 黄绿色：特定细菌（铜绿假单胞菌）产生的色素。
    • 砖红胶冻：克雷伯杆菌肺炎的特征性渗出物形态。
  • 咳嗽音色推理：
    • 气流通过狭窄部位（肿瘤压迫）产生高调金属音。
    • 喉部痉挛性收缩（百日咳）产生鸡鸣样回声。

3. 伴随症状（问诊线索）

  • 伴发热：感染性疾病（肺炎、肺脓肿）。
  • 伴胸痛：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、肺癌。
  • 伴呼吸困难：喉头水肿、气胸、大量胸腔积液、心衰。
  • 伴咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄。
  • 伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。
  • 伴杵状指：支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌。

🩸 二、咯血

定义

喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口腔咯出。需首要与呕血鉴别。

1. 咯血 vs. 呕血（绝对核心）

鉴别点咯血呕血
病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变
前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐
出血方式咯出呕出，可为喷射状
血色鲜红暗红、棕黑，有时鲜红
血中混物痰、泡沫食物残渣、胃液
酸碱反应碱性酸性
黑便无（除非咽下）有，柏油样便
出血后痰常有血痰数日无痰

助记与推理

  • 核心逻辑：出血来源不同，决定了所有后续差异。
  • 关键鉴别点：
    • 混有物：来自呼吸道必然混有痰与泡沫；来自消化道必然混有食物与胃液。
    • 酸碱度：痰液为碱性，胃液为酸性。
    • 黑便：消化道出血的必然结果（血液经肠道消化）。

2. 病因与临床特点

  • 主要病因：
    1. 呼吸系统：支气管扩张、肺结核（最常见原因）、肺癌、肺炎。
    2. 心血管系统：二尖瓣狭窄（致肺淤血）、肺栓塞。
  • 临床特点：
    • 年龄：青壮年多见于结核、支扩；40岁以上吸烟者警惕肺癌。
    • 量：大咯血（>500ml/24h或一次100-500ml）主要危险是窒息。
    • 颜色：鲜红（活动性出血）；暗红（陈旧性）；铁锈色/砖红色（特定肺炎）。

3. 伴随症状（病因线索）

  • 伴发热、脓痰 → 支气管扩张、肺脓肿。
  • 伴低热、盗汗、消瘦 → 肺结核。
  • 伴心悸、心尖部舒张期杂音 → 二尖瓣狭窄。
  • 伴杵状指 → 支气管扩张、肺脓肿、肺癌。

🟣 三、发绀

定义与机制

血液中还原血红蛋白（>50g/L）或异常血红蛋白增多，致皮肤黏膜青紫。

1. 中心性 vs. 周围性发绀（核心鉴别）

类型发生机制临床特点常见疾病
中心性动脉血氧饱和度降低（SaO₂↓）全身性，包括温暖部位（舌、唇、颊黏膜）肺性疾病（严重哮喘、COPD）
心性疾病（右向左分流先心病，如法洛四联症）
周围性组织血流缓慢/淤滞，耗氧过多肢体末端、下垂部位（肢端、耳垂），皮肤冷，按摩可减轻右心衰竭、休克、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎
混合性以上两者并存兼具两者特点全心衰竭

助记与推理

  • 核心逻辑：判断是血液本身缺氧（中心性），还是血液流不到组织（周围性）。
  • 关键体征：看温暖的中心部位（如舌头）。如果舌头也紫，一定是中心性；只有手脚紫而舌头红，是周围性。

2. 异常血红蛋白血症（特殊类型）

类型发生机制临床特点处理
高铁血红蛋白血症亚硝酸盐等使血红蛋白Fe²⁺氧化为Fe³⁺急、重，呈棕褐色，氧疗无效静注亚甲蓝、维生素C
硫化血红蛋白血症服用某些含硫药物/化学品持续时间长，血液呈蓝褐色无特效解毒剂

助记与推理

  • “肠源性发绀”：联想食用大量变质蔬菜（含亚硝酸盐）后，出现的突发性、棕褐色发绀。
  • 氧疗无效：因为血红蛋白“失去”了携氧能力（Fe³⁺），必须用还原剂（亚甲蓝）解救。

3. 伴随症状

💨 四、呼吸困难

定义

主观感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律、深度改变及辅助呼吸肌参与。

1. 五大病因及发生机制

  • 肺源性：呼吸道、肺、胸廓、神经肌肉病变 → 通气/换气障碍。
  • 心源性：左心衰竭致肺淤血、肺水肿 → 气体弥散障碍、顺应性降低。
  • 中毒性：
    • 酸中毒（DKA、肾衰）：酸性产物刺激呼吸中枢 → 深大呼吸（Kussmaul呼吸）。
    • 药物抑制（吗啡、巴比妥）：抑制呼吸中枢 → 呼吸浅慢、节律异常。
  • 神经精神性：
    • 神经性（颅高压）：压迫/刺激呼吸中枢 → 深慢呼吸、节律异常。
    • 精神性（癔症）：过度通气 → 呼吸浅快、手足搐搦（呼吸性碱中毒）。
  • 血源性：重度贫血、异常血红蛋白病 → 携氧能力下降 → 呼吸浅快、心率增快。

2. 临床表现与类型（重中之重）

类型核心特点关键体征/表现临床意义
肺源性吸气性吸气费力、时间延长、“三凹征”上气道梗阻（喉水肿、异物、肿瘤）
呼气性呼气费力、延长、伴哮鸣音下气道阻塞/痉挛（哮喘、COPD）
混合性吸气呼气均费力广泛肺病变（肺炎、肺纤维化、气胸、胸腔积液）
心源性左心衰竭劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸左心衰致肺淤血/水肿
（肺底湿啰音、粉红泡沫痰、奔马律）
中毒性酸中毒深大Kussmaul呼吸：深长规则，伴鼾声糖尿病酮症酸中毒、尿毒症
呼吸抑制潮式呼吸、间停呼吸吗啡、巴比妥类中毒，颅内高压晚期
神经性呼吸深慢，节律异常（抽泣样、遏制）脑出血、脑炎、脑肿瘤
精神性呼吸浅快，叹息样，手足搐搦癔症、焦虑症

助记与推理

  • 肺源性分型逻辑：
    • “吸气困难”：问题在气道入口（喉、气管）。吸气时胸腔负压增大，但气体进不来，把软组织“吸”得凹陷（三凹征）。
    • “呼气困难”：问题在气道里面（小支气管）。气道狭窄或失去弹性，呼气时挤不出来，所以呼气相延长、费力。
  • 左心衰呼吸困难特点推理：
    • “活动加重”：回心血量增加，加重肺淤血。
    • “夜间阵发”：平卧位时，下肢血液回流增多，且迷走神经兴奋，支气管收缩。
    • “端坐呼吸”：坐起后，下半身血液回流减少，膈肌下降，肺容积增大。
  • 呼吸节律推理：
    • 潮式呼吸：呼吸中枢对CO₂反应性下降，需要积累到很高浓度才触发呼吸，然后又过度排出，周而复始。像潮水渐涨渐落。
    • 间停呼吸：呼吸中枢受损更重，呼吸冲动突然停止又突然开始，像机器卡顿。

3. 伴随症状（诊断线索）

  • 伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、气道异物。
  • 伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸、急性心肌梗死。
  • 伴发热：感染性疾病。
  • 伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿。
  • 伴昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性脑病。

🎯 症状学总结与快速鉴别

核心症状关联与推理

  1. “咳、痰、血、喘”常相伴：一种疾病常同时引起多个症状。例如：
    • 支气管扩张 = 慢性咳嗽 + 大量脓痰/分层痰 + 反复咯血。
    • 左心衰竭 = 呼吸困难（夜间阵发、端坐呼吸）+ 咳嗽 + 粉红泡沫痰。
  2. 症状是病理生理的窗口：
    • 咯血的颜色和量反映出血部位和速度。
    • 呼吸困难的类型反映阻塞部位（上/下气道）或病因（心/肺）。
    • 发绀的类型反映缺氧是“输送问题”（中心性）还是“循环问题”（周围性）。
  3. 问诊与体格检查的桥梁：
    • 听到呼气相哮鸣音，应主要考虑哮喘或COPD。
    • 看到**“三凹征”**，立即想到上气道梗阻。
    • 发现杵状指，提示慢性缺氧性疾病（肺脓肿、支扩、先心病）。

必须紧急评估的危重征象

  • 大咯血：首要风险是窒息，而非失血性休克。
  • 吸气性呼吸困难伴“三凹征”：提示上气道梗阻，可能迅速危及生命。
  • 突发胸痛伴呼吸困难：需紧急排除急性肺栓塞、气胸、急性心肌梗死。

第一层级-核心高频 咯血与呕血的最关键鉴别点是什么 ?

  1. 来源不同：呼吸道 vs 消化道
  2. 混有物：痰和泡沫 vs 食物残渣和胃液
  3. 颜色：鲜红 vs 暗红/棕黑
  4. 酸碱度：碱性 vs 酸性
  5. 黑便：无（除非咽下） vs 有 助记：来源决定一切，呼吸道出血必有痰液泡沫且呈碱性。

中心性发绀与周围性发绀的核心鉴别要点 ? 中心性：动脉血氧饱和度降低，全身性（包括温暖部位如舌、唇） 周围性：组织血流缓慢，仅肢体末端发绀，皮肤冷，按摩可减轻 关键体征：看舌头！舌头紫为中心性，舌头红而手脚紫为周围性。

呼吸困难分哪三种类型？各自特点及意义 ?

  1. 吸气性：吸气费力、三凹征 → 上气道梗阻
  2. 呼气性：呼气费力延长、哮鸣音 → 下气道阻塞（哮喘、COPD）
  3. 混合性：吸呼均费力 → 广泛肺病变 助记：吸气问题在“入口”，呼气问题在“里面”。

铁锈色痰对应的疾病是;;大叶性肺炎（肺炎链球菌）

助记：铁锈-肺炎链球菌。

粉红色泡沫痰对应的疾病是;;急性左心衰竭

助记：粉红-心衰。

砖红色胶冻样痰对应的疾病是;;肺炎克雷伯杆菌肺炎

助记：砖红-克雷伯。

黄绿色或翠绿色痰对应的疾病是;;铜绿假单胞菌感染

助记：黄绿-铜绿。

左心衰竭的呼吸困难三大特点及典型痰液 ?

  1. 劳力性呼吸困难
  2. 夜间阵发性呼吸困难
  3. 端坐呼吸 典型痰液：粉红色泡沫痰 助记：活动加重、夜间发作、坐起缓解 + 粉红泡沫痰。

支气管扩张的典型症状三联征是什么;;慢性咳嗽 + 大量脓痰/分层痰 + 反复咯血

大咯血（一次> 300 ml 或24小时> 500 ml）的主要危险是什么;;窒息（而非失血性休克）

咳嗽呈金属音调提示什么;;气管受压（如纵隔肿瘤、支气管癌）

咳嗽呈鸡鸣样回声提示什么;;百日咳

Kussmaul呼吸见于什么疾病;;代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）

潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）的特点及临床意义 ? 特点：呼吸由浅慢→深快→浅慢→暂停，如潮水涨落 意义：严重心衰、尿毒症、脑损伤（呼吸中枢对CO₂反应性降低）

间停呼吸（Biots呼吸）的特点及临床意义 ? 特点：规律呼吸数次后突然暂停，周而复始 意义：较潮式呼吸更严重，见于颅内高压、脑膜炎（呼吸中枢严重受损）

发绀的定义中，还原血红蛋白的临界值是多少;;> 50 g/L

异常血红蛋白血症的两种主要类型及其关键区别 ?

  1. 高铁血红蛋白血症：
    • 机制：血红蛋白Fe²⁺氧化为Fe³⁺
    • 特点：棕褐色，氧疗无效，治疗用亚甲蓝
    • 常见原因：亚硝酸盐中毒（肠源性发绀）
  2. 硫化血红蛋白血症：
    • 机制：服用含硫药物/化学品
    • 特点：蓝褐色，持续时间长，无特效解毒剂 助记：高铁-氧疗无效需亚甲蓝；硫化-持久无解药。

第二层级-重要考点 咳嗽伴杵状指提示哪些疾病 ?

  1. 支气管扩张
  2. 慢性肺脓肿
  3. 肺癌
  4. 某些先天性心脏病

咯血伴低热、盗汗、消瘦提示什么疾病;;肺结核

咯血伴心悸、心尖部舒张期杂音提示什么疾病;;二尖瓣狭窄

呼吸困难伴哮鸣音提示哪些可能性 ?

  1. 支气管哮喘（最常见）
  2. 心源性哮喘
  3. 气道异物

呼吸困难伴一侧胸痛需紧急排除哪些疾病 ?

  1. 急性肺栓塞
  2. 气胸
  3. 急性心肌梗死
  4. 胸膜炎、肺炎

咳嗽伴声音嘶哑提示什么;;声带病变或喉返神经受压（如肿瘤）

咳嗽低微或无力见于什么情况;;严重肺气肿、极度衰弱

夜间或平卧位加重的咳嗽提示哪两种可能 ?

  1. 左心衰竭（肺淤血加重）
  2. 胃食管反流 助记：卧位导致回心血量增加或胃内容物反流。

干性咳嗽（无痰）常见于哪些情况 ?

  1. 急性咽炎
  2. 胸膜炎
  3. 肺癌早期
  4. 气道异物

湿性咳嗽（有痰）常见于哪些情况 ?

  1. 肺炎
  2. 慢性支气管炎
  3. 支气管扩张
  4. 肺脓肿

长期慢性咳嗽常见于哪些疾病;;慢性支气管炎、肺结核、支气管肺癌

发作性咳嗽常见于哪些疾病;;支气管哮喘、百日咳

咯血伴发热、脓痰提示什么疾病;;支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核

发绀伴杵状指提示什么;;慢性缺氧性疾病（如支气管扩张、慢性肺脓肿、先天性心脏病）

三种必须紧急评估的危重征象是什么 ?

  1. 大咯血 → 窒息风险
  2. 吸气性呼吸困难伴三凹征 → 上气道梗阻
  3. 突发胸痛伴呼吸困难 → 肺栓塞、气胸、心梗

混合性发绀见于什么情况;;全心衰竭

咳嗽反射弧的基本路径是什么;;刺激→咳嗽感受器→延髓咳嗽中枢→运动神经→呼吸肌收缩→咳嗽

青壮年咯血最常见的原因是什么;;肺结核、支气管扩张

40岁以上有长期吸烟史者咯血应警惕什么;;支气管肺癌

血源性呼吸困难的发生机制是什么;;重度贫血、异常血红蛋白病导致携氧能力下降，引起呼吸浅快、心率增快

恶臭痰提示什么感染;;厌氧菌感染（如肺脓肿、支气管扩张）

分层痰（静置后）见于什么疾病;;支气管扩张、肺脓肿

咯血的颜色为暗红色提示什么;;陈旧性出血（二尖瓣狭窄）

咯血的颜色为鲜红色提示什么;;活动性出血

咳嗽伴发热提示什么;;感染性疾病（如肺炎、肺脓肿）

咳嗽伴胸痛提示什么;;胸膜炎、肺炎、肺栓塞、肺癌

咳嗽伴呼吸困难提示什么;;喉头水肿、气胸、大量胸腔积液、心力衰竭

咳嗽伴咯血提示什么;;支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄

咳嗽伴哮鸣音提示什么;;支气管哮喘、心源性哮喘

发绀伴呼吸困难提示什么;;严重心肺疾病

发绀伴意识障碍提示什么;;中毒、休克、严重呼吸衰竭，肺性脑病

呼吸困难的五大病因是什么 ?

  1. 肺源性
  2. 心源性
  3. 中毒性
  4. 神经精神性
  5. 血源性

中毒性呼吸困难中，酸中毒导致何种呼吸;;深大呼吸（Kussmaul呼吸）

中毒性呼吸困难中，吗啡、巴比妥类药物中毒导致何种呼吸;;呼吸浅慢、节律异常

神经精神性呼吸困难中，颅高压导致呼吸有何特点;;深慢呼吸、节律异常（如抽泣样、遏制呼吸）

神经精神性呼吸困难中，癔症导致呼吸有何特点;;呼吸浅快、叹息样，可伴手足搐搦（呼吸性碱中毒）

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